Nya nationella riktlinjer för extremt för tidigt födda

I detta nummer av Läkartidningen presenterar Magnus Domellöf och Karin Pettersson de nationella riktlinjerna »Handläggning av hotande förtidsbörd och nyfödda barn vid gränsen för överlevnad«, som publicerades förra året. 

Riktlinjerna kompletterar Socialstyrelsens kunskapsöversikt [1] och är mycket välkomna; handläggning av födslar vid extremt korta graviditetslängder (22 till 24 veckor) har varierat i landet [2] – om än mindre uttalat på senare år – och internationellt [3]. 

Riktlinjerna fokuserar på fem interventioner: 

• transport till högspecialiserat centrum före födelsen
• antenatal steroidbehandling
• förlossningssätt
• närvaro av neonatolog vid förlossning
• neonatal hjärt–lungräddning (HLR). 

För varje graviditetsvecka (22, 23 och 24) och för var och en av ovanstående interventioner görs ett ställningstagande i termerna »rekommenderas ej«, »kan övervägas« eller »rekommenderas«.

Tydlig rekommendation om centralisering

Det låga antalet extremt för tidiga födslar i Sverige (ca 400 per år) och behovet av omedelbar neonatal intensivvård för levande födda bidrar starkt till en tydlig rekommendation att centralisera perinatalvården av dessa kvinnor och deras barn. Det har också föreslagits tidigare [4]. 

Antenatala steroider har effekt

Antenatala kortikosteroider till mamman ges rutinmässigt vid hotande förtidsbörd i syfte att påskynda lungmognad och förbättra överlevnaden hos det för tidigt födda barnet.  

Antalet barn med gestationsålder <26 veckor som deltagit i klinisk prövning gällande antenatal steroidbehandling är dock litet, och det har därför tidigare funnits tveksamhet kring effekten i de allra lägsta gestationsåldrarna [5]. 

I den rikstäckande EXPRESS-studien och i internationella observationsstudier av barn födda i vecka 22–25 har antenatal steroidbehandling associerats med väsentligt högre överlevnad och färre komplikationer [6-9]. Det är därför troligt att också barn födda före 26 fullgångna veckor har nytta av behandlingen. 

Eftersom effekten är övergående [10, 11] och farhågorna om långtidsbiverkningar inte kunnat beläggas [12], kan en räddningsdos (rescue-dos) övervägas till kvinnor som föder för tidigt och där mer än 1 vecka passerat sedan föregående steroiddos [13]. 

De nationella riktlinjerna är emellertid försiktigare när det gäller att rekommendera antenatala steroider redan i vecka 22, och man tar inte ställning till upprepad steroidbehandling i de fall förlossningen dröjer.

Nyttan av kejsarsnitt ännu svårbedömd

I de nationella riktlinjerna rekommenderas kejsarsnitt på fetal indikation från graviditetsvecka 23 + 0 dagar. Som bakgrund framhålls att kejsarsnitt kan vara livräddande och att EXPRESS-studien visat på ett samband mellan kejsarsnitt och högre överlevnad de första 24 timmarna efter födelsen [14]. 

Men kejsarsnitt resulterade inte i högre 1-årsöverlevnad (justerad oddskvot = 0,98; 95 procents konfidensintervall: 0,62–1,52) än vaginal förlossning [6] i EXPRESS-studien, och kejsarsnitt är belastat med komplikationer för mamman (vilket framhålls i riktlinjerna) [15]. 

Vissa observationer talar för att kejsarsnitt skulle kunna minska dödlighet och komplikationer vid sätes-ändläge [14, 16]. Nyttan av kejsarsnitt vid extremt korta graviditetslängder, oavsett fosterläge, är dock utifrån systematiska genomgångar fortfarande svårbedömd [17-19].

Frågan om neonatal HLR eller palliativ vård

Riktlinjernas rekommendation att neonatolog ska närvara vid högriskförlossning där barnets tillstånd bedöms vara behandlingsbart på ett framgångsrikt sätt, eller där beslut om att avstå från livsuppehållande åtgärder ska fattas, förefaller okontro-versiell.

Riktlinjerna blir dock mer tvetydiga när det gäller frågan om huruvida HLR av barnet alltid ska inledas. Som bakgrund poängteras först att barn födda vid vecka 22 + 0 dagar har rätt till sjukvård på samma villkor som alla andra människor i Sverige, att en säker prognos vid födelsen är omöjlig att ge i det enskilda fallet och att grundinställningen vid förlossningen därför bör vara aktiv. Men rekommendationen som sedan ges blir mer nyanserad och anger att neonatal HLR kan »övervägas« från vecka 22 och »rekommenderas« först från vecka 23. 

Jag tycker att denna formulering landade bra. Att överväga neonatal HLR i vecka 22 ger utrymme för föräldrarna att inte bara informeras utan också aktivt delta i beslutsfattandet om vilka åtgärder som ska sättas in (eller inte) för deras barn. Den tar dessutom hänsyn till den osäkerhet som fortfarande råder kring överlevnad och prognos vid extremt kort graviditetslängd. 

Även om överlevnaden ökat och även om vi i dag vet mer om kort- och långtidsresultaten än för bara några år sedan, är resultaten inte ensidigt positiva [20] och inte heller alltid enkla att tolka: Hur ska vi exempelvis förhålla oss till att överlevande EXPRESS-barn födda i vecka 22–24 uppvisade upp till 20 gånger ökad risk för lungfunktion under ned-re normalgränsen vid 6 års ålder, oavsett fetal eller neonatal tillväxt eller grad av lungsjukdom i nyföddhetsperioden [21]?

Bra grund att bygga vidare på

De nationella riktlinjerna är välformulerade, koncisa och tydliga. Titeln »Handläggning av hotande förtidsbörd och nyfödda barn vid gränsen för överlevnad« rymmer dock fler evidensbaserade rekommendationer. Det gäller t ex användning av antibiotika och tokolys till den gravida kvinnan, omedelbara åtgärder som motverkar nedkylning av barnet och interventioner som underlättar etablering av luftandning vid födelsen – interventioner som berörs i internationella dokument [17-19]. 

Genom att ge rekommendationer utifrån tillgänglig evidens och sätta upp målvärden för tillämpning av desamma kan vården av de extremt för tidigt födda sannolikt bli bättre. I en europeisk studie rapporteras att endast 58 procent av mycket för tidigt födda barn i Europa fick samtliga perinatala interventioner de var kvalificerade för och att dödligheten kunde ha varit 18 procent lägre om alla interventioner hade gjorts tillgängliga för alla gravida kvinnor och deras barn [22]. 

Något som berörs mer översiktligt i riktlinjerna är individualiserad handläggning utifrån riskfaktorbelastning och föräldraönskemål. Även om graviditetslängden är den i särklass viktigaste riskfaktorn vid extremprematuritet, så har två pojkfoster med intrauterin cirkulationssvikt på grund av fetalt tvillingtransfusionssyndrom väsentligt lägre chanser till överlevnad (med eller utan bestående skador) än ett välnärt flickfoster om förlossning i båda fallen sker efter 22–24 veckors graviditetslängd. Hur ska dessa riskfaktorer vägas in i handläggningen? Och hur ska föräldrarnas synpunkter vägas in? Dessa frågor kan behöva konkretiseras till nästa version av vårdprogrammet.

»En elefant i rummet«

Slutligen redovisas i riktlinjerna och i Magnus Domellöfs och Karin Petterssons artikel i detta nummer av Läkartidningen för första gången överlevnadssiffror för barn födda i vecka 21, dvs födda vid en graviditetslängd där abort är tillåten. 

I Sverige har 6 barn födda i vecka 21 vårdats på neonatalavdelning och 1 av dessa barn överlevde till utskrivning.  

Även om det känns bra att riktlinjegruppen inte försökt sig på att ge några rekommendationer för denna lilla och kontroversiella patientgrupp, finns här uppenbarligen »en elefant i rummet«. Frågorna är många och komplicerade [23] och berör långt utanför perinatalmedicinen och vården av för tidigt födda.

Jag tror att vi inte längre kan sänka »viabilitetsgränsen« med 1 graviditetsvecka vart 5:e–10:e år på det sätt vi inom perinatalvården tidigare gjort – ofta genom att pröva oss fram utifrån personlig kompetens, egen värdegrund och i bästa fall lokal konsensus på den egna kliniken. 

Om vi inte längre kan fortsätta sänka gränsen för aktiva åtgärder till allt lägre gestationsålder på samma sätt som vi hitintills gjort, innebär det inte slutet för fortsatta systematiska framsteg för extremt för tidigt födda barn och deras familjer, bara att vägen dit ser annorlunda ut framöver [24]. 

Just nu förefaller kvalitetsförbättringar inom vården av extremt för tidigt födda barn vara angelägnare [4] än att som första land i världen pressa gränsen för överlevnad ännu längre ner till graviditetslängder på 20–21 veckor.