Pankreascancer kan metastasera tidigt

Pankreascancer diagnostiseras ofta sent, och prognosen är generellt dyster. Femårsöverlevnad har rapporterats i nivån 5–6 procent, och s k långtidsöverlevare visar sig vid eftergranskning ofta ha haft en annan (prognostiskt något bättre) dia­gnos, t ex distal gallgångscancer, papillcancer etc. 

Endast ca 10 procent eller strax däröver av det totala antalet patienter med pankreascancer behandlas med radikalt syftande kir­urgi, där man nu med adjuvant kemoterapi når en me­dian­överlevnad på 22–24 månader. 

För patienter med från början palliativ sjukdom och cellgiftsbehandling har det under senare år kommit några nya behandlingsalternativ med något förbättrade resultat, men till priset av tuff behandling, ibland svåra associerade biverkningar och höga kostnader. De stora genombrotten saknas fortfarande. 

Den traditionella synen är att sjukdomen uppkommer sekventiellt genom ackumulering av genetiska förändringar (KRAS, CDKN2A, TP53 och SMAD4) över loppet av år eller till och med decennier [1]. 

Nya data visar emellertid att pankreas­cancer inte alltid är en långsam och stegvis process. I Na­ture presenterades förra året nya molekylärbiologiska rön kring utveckling av pankreascancer [2]. Avancerad DNA-analys och nya bioinformatiska verktyg visar att de genetiska förändringar som bidrar till pankreascancer kan uppkomma ganska plötsligt. En enda omvälvande cellulär händelse, benämnd kromotripsis, kan orsaka massiva kromosomala deletioner och translokationer tidigt i cancerförloppet. Kromosombrott och felaktiga reparationer kan bidra till malign transformation, och cellen kan få egenskaper som gör att den tidigt blir invasiv och kan metastasera. 

Dessa data antyder därmed att vissa pankreastumörer inte utvecklas genom de »klassiska« förstadierna, dvs pankreatisk intraepitelial neoplasi. 

I en populationsbaserad kohortstudie med 58 728 patienter dia­gnostiserade med pankreascancer under 1988–2013 studerade vi associationen mellan tumörstorlek, spridningsbenägenhet och överlevnad [3]. 

Femårsöverlevnaden för hela gruppen var 5,4 procent. Pankreascancer sprider sig emellertid ofta mycket tidigt. Andelen fjärrmetastaser för de allra minsta tumörerna (≤0,5 cm) var redan så hög som 30,6 procent. Tumörstorlek i sig var associerad till överlevnad men då i gruppen med sjukdom begränsad till pankreas (enbart ungefär 10 procent av alla, dvs patienter med potentiellt kirurgiskt resekabel sjukdom). 

Bäst prognos hade alltså patienter med små tumörer begränsade till pankreas (resekabel sjukdom). 

Totalt sett blir emellertid bedömningen att tumörbiologi förefaller överväga den exakta tumörstorleken i sig vad gäller pro­gnosen i hela populationen patienter med pankreascancer och därmed är det som primärt styr sjukdomsförlopp och utfall. 

Dessa data har viktiga konsekvenser för pro­gnostik och behandling av pankreas­cancer. Tumörbiologin förefaller därför sannolikt viktigare än tumörstorleken i sig. Hur ska vi definiera »tidig pankreas­cancer«? Finns markörer av relevans för screening av riskgrupper för pankreascancer? 

Pankreascancer bör ses som en systemisk men heterogen sjukdom där även små tumörer har hög metastaseringskapacitet, och vissa patienter har ett snabbt och aggressivt förlopp. Alla patienter bör förmodligen framgent erhålla systemisk onkologisk och framför allt riktad behandling, även patienter med potentiellt kirurgiskt resekabel sjukdom. 

Bättre differentieringsverktyg behövs, inte minst avseende biomarkörer i såväl pankreascancervävnad som blod. Kraven på dessa biomarkörer/biomarkörpaneler är att de även ger prognostisk information och rent av styr terapival. 

Ökad kunskap om pankreascancerns tumörbiologi generellt är nödvändig för att kunna predicera prognos och rikta behandling för bättre respons och utfall vid denna annars dystra cancersjukdom, som inom något år tros vara den näst vanligaste orsaken till död i cancer, från i dag den fjärde vanligaste. 

Individualiserad och precisionsinriktad behandling har absolut sin plats vid pankreas­cancer.