Kvaliteten på radikal prostatektomi måste säkerställas

Radikal prostatektomi introducerades i Sverige under 1980-talet som behandling för lokaliserad prostatacancer. Från ett fåtal ingrepp per år i början av 1990-talet ökade antalet operationer när PSA-testet (prostataspecifikt antigen) introducerades i Sverige och allt fler män diagnostiserades med lokaliserad prostatacancer. 

En annan bidragande orsak var den randomiserade studien SPCG-4, som visade en måttlig, men statistiskt säkerställd, överlevnadsvinst för män som opererades jämfört med män som behandlades konservativt [1]. 

Prostatektomi har blivit en av de vanligaste urologiska operationerna, och årligen genomgår i Sverige drygt 3 000 män detta ingrepp. Efter prostatektomi behöver var femte man inkontinensskydd och minst hälften av preoperativt potenta män får en permanent erektionsstörning [2, 3]. 

Robotassisterad laparoskopisk operationsteknik har minskat vårdtid och perioperativ blödning men inte påtagligt förändrat risken för urininkontinens och erektionssvikt [3].

Studier har visat stora skillnader i resultat

I början av 2000-talet rapporterade flera amerikanska studier stora skillnader i resultat mellan enskilda kirurger efter pros­tatektomi och en något lägre risk för komplikationer på sjukhus med hög operationsvolym [4-6]. Även när hänsyn togs till skillnader i selektion av patienter kvarstod kliniskt relevanta och statistiskt säkerställda skillnader i operationsresultat mellan erfarna kir­urger vad gäller såväl erektionssvikt och inkontinens som onkologiskt resultat [7]. Risken för inkontinens mellan olika kirurger på ett och samma sjukhus varierade från <5 procent till 30 procent.

I Göteborg jämfördes resultaten för nio kirurger som använde likartad kirurgisk teknik och som arbetade vid samma klinik med avseende på patientrapporterade utfallsmått (PROM; patient reported out­come measures). Risken för erektionssvikt varierade mellan 70 procent och 90 procent, och graden av urininkontinens varierade mellan 7 procent och 30 procent [8]. 

I den svenska LAPPRO-studien, en jämförande prospektiv icke-randomiserad studie mellan öppen retropubisk och robot­assisterad laparoskopisk prostat­ektomi påvisades också stora skillnader mellan enskilda kirurger vad gällde såväl onkologiska som funktionella resultat. Varia­tionen mellan kirurger var stor för båda operationsmetoderna [9].

Patientenkäter följer operationsresultaten

Av dessa data kan slutsatsen dras att skillnader i kirurgisk teknik mellan enskilda kirurger är viktigare än operationsmetod. Operationsvolymen på ett sjukhus spelar viss roll, men för att förbättra kirurgisk teknik krävs bl a återkoppling av operationsresultat. 

Därför distribuerar det Nationella pros­tatacancerregistret (NPCR) sedan 2007 PROM-enkäter med frågor om bl a urininkontinens och erektionssvikt före och efter operation [10]. Från och med 2015 registre­rar NPCR en lång rad perioperativa tekniska aspekter på prostatektomi, och även kir­urgens identitet. 

Många kirurger når inte minimiantalet 

Även om det kan föreligga mindre re­gistre­ringsfel är det anmärkningsvärt att knappt 10 procent av de kirurger som opererar med öppen teknik och knappt hälften av dem som använde robotassisterad teknik genomför 25 operationer per år, det i det nationella vårdprogrammet (sammanställt av Regionala cancercentrum i samverkan, RCC) rekommenderade årliga minimiantalet [11] (Figur 1). 

Fortlöpande förbättringsarbete behövs 

Centralisering av komplicerad kirurgi ökar vårdkvaliteten [12], och enligt Figur 1 är det uppenbart att prostatektomi ska centraliseras till färre kirurger, speciellt för öppen kirurgi. Men de citerade studierna [5-7] visar att enbart centralisering inte räcker, eftersom det fanns stora skillnader i operationsresultat även bland hög­volymskirurger. 

Därför är kontinuerlig återkoppling med bl a PROM till den enskilde kirurgen nödvändig. En sådan registrering stimulerar kirurgen att fortlöpande förbättra sin operationsteknik.

Det är en utmaning för svensk urologi att kvalitetssäkra detta vanliga kirurgiska ingrepp. Registrering i NPCR och fortlöpande analys av olika enheters och kirurgers resultat är ett första steg. 

Men att enbart mäta resultat räcker inte. Förbättring kräver också att svensk urologi använder mätresultaten för att följa vårdprogrammets rekommendation om nivåstrukturering samt genomför fortlöpande förbättringsarbeten på varje klinik.