Tillförlitliga referensintervall krävs för värdering av P-ALP

Tillförlitliga referensintervall är av central betydelse inom laboratoriemedicinsk diagnostik för bedömning och tolkning av analysresultat. Generellt innebär skapandet av referensintervall att referensvärden hämtas från subjektivt friska individer (referensindivider), helst grupperade efter ålder, kön och etnisk grupp, i en referensgrupp som representerar en referenspopulation [1]. 

I praktiken skiljer sig inte begreppet »referensvärde« från det tidigare begreppet »normalvärde«, som övergavs eftersom »normal« kunde tolkas som »statistiskt normalfördelad«, »vanlig« eller »inte sjuk«. Referensintervall brukar anges med 95 procents konfidensgrad, där percentilnivåerna 2,5 procent och 97,5 procent (motsvarar medelvärdet ± 1,96 SD) markerar de nedre och övre referensgränserna. Ett referensintervall ska inte betraktas som definitiva gränsvärden mot det patologiska. 

Vid återkommande provtagning är kunskaper om patofysiologiska mekanismer och analyternas egenskaper, framför allt den intraindividuella variationen, viktiga för att avgöra om ett mätvärdes förändring är slumpmässig eller inte [2]. 

Med utgångspunkt från nya pediatriska referensintervall för alkaliskt fosfatas (ALP) vill jag i denna medicins­ka kommentar problematisera frågor kring mätning av ALP hos barn och ungdomar och beskriva den kliniska betydelsen.

Olika isoenzymer och isoformer

ALP är ett enzym som härrör från osteoblasterna i skelettet men även från lever, placenta, tunntarm och tumörvävnad, och därför kan förhöjda nivåer av P-ALP ibland vara svårtolkade. Vävnadsospecifikt ALP (tissue-­nonspecific; TNALP) uttrycks av genen ALPL framför allt i skelett och lever, vilka benämns isoformer av samma TNALP-isoenzym. För benspecifikt ALP finns fyra benspecifika isoformer beskrivna (B/I, B1x, B1 och B2) med strukturella och funktionella skillnader [3-5].  

Alla TNALP-isoformer har samma proteinstruktur, och den strukturella skillnaden beror på posttranslationella glykosyleringar. Utöver vävnadsospecifikt ALP finns också tre vävnadsspecifika ALP-­gener som uttrycks i tunntarmen (ALPI), placenta (syncytiotrofoblaster) (ALPP) och testis (ALPPL2) [3].

Hos friska vuxna individer härrör P-ALP främst från skelett och lever, ungefär i förhållandet 1:1, och en mindre fraktion (<10 procent) är intestinalt ALP [6]. Barn och ungdomar har betydligt högre ALP-nivåer än vuxna, framför allt under tillväxtspurten, vilket härrör från skelettets benbildande osteoblaster [7]. Det är därför essentiellt att kliniska laboratorier använder sig av ålders- och könsspecifika referensintervall vid utlämnande av provsvar för P-ALP [8].

P-ALP används främst vid diagnostik och uppföljning av skelettsjukdomar associerade till ökad osteoblastaktivitet samt lever- och gallvägssjukdomar. Det är förstås en glidande skala vad gäller förhöjda ALP-nivåer och värden i övre referenskvartilen, men generellt kan lätt förhöjda ALP-aktiviteter ses vid osteomalaci, osteosarkom och under frakturläkning. Förhöjda till kraftigt förhöjda ALP-nivåer ses vid Pagets sjukdom (osteitis deformans), skelettmetastaser med hög osteo­blastaktivitet och avancerad rakit. Kroniskt njursjuka patienter har ofta rubbningar i mineralmetabolismen, vilket leder till sekundär hyperparatyreoidism som kan ge skelettförändringar och förhöjda ALP-nivåer [3].

Ofta skelettmissbildning vid hypofosfatasi 

Benspecifikt ALP är av central betydelse för mineraliseringsprocessen i skelettet. Mutationer i ALPL-genen, som kodar för TNALP, ger sjukdomen hypofosfatasi (OMIM [Online mendelian inheritance in man]: 146300, 241500, 241510). Hypofosfat­asi karakteriseras som en ärftlig ämnesomsättningssjukdom (mutation som leder till minskad funktion, »loss of function«), som leder till nedsatt mineralisering av skelettet med rakitliknande manifestationer. 

Vanliga symtom är skelettmissbildningar, upprepade frakturer och tandavvikelser, men även muskelförsvagning förekommer [9]. Till dags dato finns 340 mutationer i den internationella databasen (http://www.sesep.uvsq.fr/03_hypo_mutations.php), spridda över hela ALPL-genen; ca 72 procent är missensmutationer. 

Sjukdomens svårighetsgrad varierar stort, allt från tidig avlossning av mjölktänder till svåra skelettmissbildningar in utero medförande dödfödsel. Hypofosfatasi indelas i sex olika former, där sjukdomens debut fungerar som riktlinje för klassificeringen: 

• perinatal letal
• perinatal benign
• infantil
• juvenil
• adult
• odontohypofosfatasi. 

De svårare formerna av hypofosfatasi är sällsynta, och förekomsten är ca 1 person per 100 000–300 000 födslar, medan ca 1 person per 6 370 individer i Europa beräknas ha måttlig/svår hypofosfatasi [10]. De lindrigare formerna av adult hypofosfatasi och odontohypofosfatasi är betydligt vanligare, men de flesta har inte fått sin dia­gnos verifierad. 

Det förekommer att dessa patienter felaktigt får diagnosen osteoporos eller lindrig osteogenesis imperfecta, eftersom de har fragilitetsfrakturer. Bisfosfonater är kontraindicerade då de kan förvärra symtomen [11], eftersom de till strukturen liknar pyrofosfat (naturligt substrat för ALP), som finns i överskott hos patienter med hypofosfatasi och hämmar mineraliseringsprocessen. Nyligen har det rapporterats att 1 av 250–300 individer skulle kunna vara anlagsbärare i USA och Europa [12], men det är högst osäkert om samma prevalens förekommer i Sverige.

På Socialstyrelsens uppdaterade informationssida om hypofosfatasi (www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/hypofosfatasi) framgår behandlingsstrategier och behovet av stöd för personer med sjukdomen. 

Läkemedlet asfotas alfa, en rekombinant form av TNALP, finns sedan 2008 tillgängligt för personer med hypofosfatasi, vars första symtom visat sig före 18 års ålder. Under 2016 publicerades positiva resultat från en långtidsuppföljning (5 år) [13].

Låga nivåer av P-ALP mest utmärkande

Låga nivåer av P-ALP, s k hypofosfatas­emi, är det mest utmärkande laboratoriemedicinska kännemärket för hypofosfat­asi, men det kan även finnas andra orsaker till lågt P-ALP, t ex magnesiumbrist, celiaki, svår sepsis och svår näringsbrist [9, 14, 15]. Kraftigt sänkta nivåer kan tyda på någon av de allvarligare sjukdomsformerna, me­dan lätt sänkta nivåer kan tyda på lindrig hypofosfatasi. Vid odontohypofosfatasi är P-ALP-nivåerna vanligen normala. 

Ur klinisk synvinkel är det viktigt att känna till att fraktur tillfälligt kan ge hög­re ALP-värden och maskera de lindrigare formerna av hypofosfatasi. Vid klinisk misstanke om hypofosfatasi och P-ALP-nivåer som är verifierat låga eller i nedre kvartilen av referensintervallet, bör dia­gnostiken kompletteras med analys av benspecifikt ALP och även P-pyridoxal-­5´-fosfat (PLP), vilket är den aktiva formen av vitamin B₆. 

P-pyridoxal-5´-fosfat är, precis som pyrofosfat, ett naturligt substrat för ALP och finns i förhöjda mängder i blodet hos patienter med hypo­fosfatasi. Analys av U-fosfoetanolamin (PEA) har genom åren använts som ett komplement till P-pyridoxal-5´-fosfat, men det bör noteras att U-fosfoetanolamin inte är ett naturligt substrat för ALP [16] och att provet har betydligt lägre sensitivitet för hypofosfatasi än P-pyridoxal-5´-fosfat [9]. 

Diagnosen hypofosfatasi bör verifieras med genetisk diagnostik av ALPL-­genen [9].

Specifika barnreferensintervall behövs

Publicerade ålders- och könsspecifika referensintervall för ALP beskriver signifikanta skillnader mellan pojkar och flickor under puberteten, men även skillnader mellan olika åldrar [8, 17, 18]. En granskning av några av de i landet förekommande referensintervallen för P-ALP genomfördes under maj månad 2017. Stora skillnader finns mellan olika sjukhus/laboratorier, där några rapporterar tydliga ålders- och könsspecifika variationer under barn- och ungdomsåren, medan andra inte skiljer på barn och ungdomar under pubertetsåren. 

Noterbart är också att vissa laboratorier inte anger en nedre referensgräns för P-ALP, dvs P-ALP-aktivitet på 0,0 µkat/l rapporteras som »inom referensintervallet«. Det bör observeras att anledningen till de olika referensintervallen inom landet inte är metodberoende, eftersom metoden för P-ALP harmoniserades nationellt år 2004 [19, 20]. 

Med användningen av felaktiga referens­intervall ökar risken för felaktiga kliniska bedömningar, inkorrekta diagnoser och felmedicinering, vilket leder till signifikant försämrad livskvalitet. Felaktig nedre gräns för P-ALP kan leda till att personer med hypofosfatasi förblir odia­gnostiserade eller felaktigt diagnostiseras med osteoporos.

Det nordiska samarbetsprojektet ­NORIP (Nordic Reference Interval Project), omfattande 102 nordiska laboratorier, samlade in prov från ca 3 000 personer (vuxna från 18 år) och beräknade referens­intervall för ett flertal analyter [21]. Dessa referensintervall implementerades framgångsrikt under 2004 vid de flesta medicinska laboratorier i Norden. Motsvarande NORIP-projekt med prov från barn och ungdomar (5–19 år, n = 1 429) presenterades 2013 [22]. Signifikant för NORIP-projekten är att de anger en nedre referensgräns för P-ALP.

Expertgruppen för allmän klinisk kemi inom Equalis har i ett försök att harmonisera rapporteringen för P-ALP nyligen tagit fram en rekommendation för ålders- och könsspecifika barnreferensintervall (http://www.equalis.se/sv/vaar-verksamhet/rekommendationer/) (Figur 1). Rekommendationen baseras på en svensk studie med 699 barn och ungdomar i åldrarna 6 månader till 18 år [23]. 

Det är min förhoppning att Equalis rekommendation för ålders- och könsspecifika barnreferensintervall för P-ALP implementeras nationellt.