Nya riktlinjer för behandling av perifer artärsjukdom

Nyligen presenterades 2017 års riktlinjer för diagnos och behandling av perifer artärsjukdom av European Society of Cardiology (ESC) [1]. Inom detta område finns en bred flora av riktlinjedokument utgivna av olika organisationer, och tidigare års ESC-riktlinjer har inte alltid anammats av de speci­alister som främst handlägger dessa patienter i vårt land. Det är därför viktigt att notera att den nya utgåvan av riktlinjerna är framtagen i samarbete med European Society for Vascular Surgery (ESVS) och att även European Stroke Organization (ESO) står bakom de framförda rekommendationerna. Detta leder förhoppningsvis till hög legitimitet och brett utnyttjande av dokumentet. Artikelförfattarna har för Svenska kardiologföreningens räkning lämnat synpunkter på dokumentet under revisionsprocessen.

Perifer artärsjukdom definieras brett i dokumentet, vilket innehåller kapitel om aterosklerotisk sjukdom i alla precerebrala, övre extremitetens, mesenteriella och renala samt slutligen förstås nedre extremiteternas kärl. Ateroskleros i aorta, koronarartärer och intrakraniella kärl berörs däremot inte, och icke aterosklerotisk artärsjukdom behandlas i förekommande fall mycket kortfattat. Dock ingår ett stycke om fib­romuskulär dysplasi i njurartärer. 

Medicinsk behandling 

Bland nyheterna noteras med glädje att man betonar vikten av multidisciplinär handläggning av perifer artärsjukdom, och alla sjukhus bör enligt en klass I grad C-rekommendation inrätta ett så kallat »vaskulärt team«. Samma medicinska grundbehandling rekommenderas till alla patienter oavsett lokalisationen av ateroskleros. Behandlingsmålet vid den obligatoriska (klass I, grad A) statinbehandlingen är < 1,8 mmol/l för LDL-kolesterol, men för patienter med LDL 1,8–3,5 mmol/l som utgångsvärde anges LDL-reduktion med 50 procent som alternativt behandlingsmål. 

Även blodtrycksmålet < 140/90 mm Hg är i linje med tidigare både europeiska och svenska rekommendationer, och en klass IIa grad B-rekommendation ges för användning av ACE-hämmare eller angio­tensinreceptorblockerare som förstahandsval. Den återkommande frågan om användande av betablockad hos patienter med extremitetshotande ischemi i nedre kroppshalvan löses i frånvaro av konklusiva data diplomatiskt: försiktig användning rekommenderas. 

Man rekommenderar singelterapi med acetylsalicylsyra (ASA) eller klopidogrel hos patienter med symtomgivande karotisstenos eller icke symtomgivande stenos > 50 procent. Endast under den första månaden efter mindre stroke eller TIA kan dubbel trombocythämning övervägas, och även behandlingstiden med dubbel hämning efter karotisstentning föreslås begränsas till en månad (klass I, grad B). Motsvarande rekommendation om en månads dubbel trombocythämning efter endovaskulär behandling infrainguinalt har fått klass IIa, grad C, reflekterande det minst sagt osäkra evidensläget i frågan [2]. Resultaten av COMPASS-studien [3], där fördelaktiga effekter av kombinationen ASA och lågdos-rivaroxaban visades hos bland annat patienter med perifer artärsjukdom, presenterades tyvärr alltför sent för att hinna värderas i riktlinjerna.

Enbart antikoagulation rekommenderas hos patienter med förmaksflimmer tillsammans med stabil perifer artärsjukdom. Då trombocythämmare behöver tilläggas föreslås att behandlingstiden begränsas till en månad, och trippelterapi avrådes utom i undantagsfall som interventioner nedom knäet med mycket hög trombosrisk. Stödet för användning av cilostazol vid claudicatio bedöms som begränsat.

Intervention vid perifer artärsjukdom

Individuell bedömning av strokerisken genom omfattande bilddiagnostisk utredning rekommenderas hos patienter med asymtomatisk karotisstenos 60–99 procent. Då strokerisken bedöms vara hög och återstående beräknad livslängd är > 5 år bör karotisendarterektomi övervägas om den kan utföras med < 3 procents perioperativ risk för stroke eller död. Karotisstentning är i detta fall ett andrahandsalternativ för de patienter där risken med karotis­endarterektomi bedöms vara förhöjd. Rekommendationen är av klass IIa, grad B, och förhoppningsvis kommer multinationella randomiserade studier [4] i vilka flera svenska kärlkirurgiska centrum ingår att bidra till att klarlägga situationen bättre. 

Revaskularisering av stenoser i övre extremitetskärl bör bara bli aktuell i fall med symtom, förutom i specialfall såsom inför koronar bypass-operation (CABG) med användande av arteria mammaria  interna eller behov av hemodialysaccess. Utvärdering av eventuell ischemisk eller »steal«­-symtomatologi bör därför göras innan patienter med blodtrycksskillnad mellan armarna remitteras till kärlklinik.

Trots att European Society for Vascular Surgery nyligen utfärdat omfattande rekommendationer angående mesenterialkärlsischemi [5] täcks även både den akuta och kroniska formen av denna ofta bristfälligt uppmärksammade aterosklerosmanifestation av de aktuella riktlinjerna, och värdet av omgående DT-angiografi vid misstänkt akut mesenteriell ischemi betonas.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare rekommenderas som blodtrycksbehandling vid unilateral njurartär­stenos, medan de rekommenderade indikationerna för revaskularisering av aterosklerotisk njurartärstenos i ljuset av de negativa ASTRAL- och CORAL-studierna [6, 7] är mycket snäva. Endovaskulär behandling rekommenderas enbart vid svår vätskeöverbelastning eller lungödem med bevarad vänsterkammarfunktion eller akut oligoanurisk njursvikt. Detta representerar sannolikt en större återhållsamhet med endovaskulär behandling än vad som för närvarande tillämpas i Sverige. Huruvida så är fallet kommer att klargöras av en pågående nationell vetenskaplig studie från Sahlgrenska universitetssjukhuset där effekterna av alla revaskulariseringar av njurartärstenos utförda i landet efter ASTRAL och CORAL utvärderas. Ultraljudsundersökning anges som första undersökningsmetod vid misstänkt njurartärstenos. På detta område varierar utredningsgången på svenska sjukhus: många går direkt till den DT- eller MR-under­sökning som rekommenderas som andrahandsundersökning i dokumentet­.­­ Njurskintigrafi, plasmareninbestämningar efter ACE-hämmarprovokation och njurvenskateterisering för reninbestämning anses alla helt ha spelat ut sin roll. 

För kärlsjukdom i nedre extremiteterna kan noteras den klara (klass I, grad A) rekommendationen om regelbunden och i första hand övervakad gångträning vid claudicatio intermittens, även efter revaskularisering. Möjligheter att erbjuda detta saknas dessvärre vid flera svenska kärlcentrum. Statinbehandling rekommenderas inte enbart för att förhind­ra kardiovaskulära händelser, utan även som adjuvans för förlängd gångsträcka. Man har i riktlinjerna helt utelämnat TASC-klassifikationen (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) [8] för gradering av aterosklerotiska lesioner i nedre extremiteternas kärl.

Intervention vid claudicatio orsakad av femoropopliteala lesioner rekommenderas liksom i svensk klinisk praxis enbart till patienter som inte svarar övertygande på gångträning eller har symtom vilka signifikant inverkar på ADL. Endovaskulär behandling är förstahandsval (klass I, grad C) vid stenos eller ocklusion < 25 cm och fortfarande tänkbar vid lesioner > 25 cm, där dock kirurgisk bypass med autolog ven förordas (klass I, grad C) på grund av bättre långtidsiktig öppenhetsgrad (patency). Svenska studier har genomförts eller pågår rörande primär stentning [9] och drog­avgivande metoder [10] i denna patientgrupp, men det är för tidigt att uttala sig om huruvida detta kommer påverka klinisk praxis nationellt. 

Vid kronisk extremitetshotande ischemi rekommenderas (klass I, grad C) omedelbar remiss till kärlteam för klassifikation av allvarlighet och amputationsrisk enligt ett nytt system; WIfI (wound, ischemia, and foot infection) [11], baserat på eventuell förekomst av sår, ankel/arm-index, ankeltryck eller tåtryck samt eventuell infektion. Vikten av revaskularisering om möjligt (klass I, grad B) och optimering av eventuell diabetes (klass I, grad C) betonas också. Stamcellsterapi anses fortfarande vara på utvecklingsstadiet.

Perifer artärsjukdom vid hjärtsjukdom

Ultraljudsundersökning av karotider rekommenderas inför koronar bypass-operation (CABG) enbart till patienter som haft stroke eller TIA inom de senaste 6 månaderna, och om signifikant stenos föreligger bör patienten diskuteras i multidisciplinär konferens.

Sammanfattning

Riktlinjerna avslutas med ett kapitel där de viktigaste kunskapsluckorna inom området identifieras, följt av en klar och koncis lista över vad som bör respektive inte bör göras. De utgör därför närmast ett uppslagsverk avseende aterosklerotisk arteriell kärlsjukdom och rekommenderas brett för alla kollegor i kontakt med medi­cinsk eller kirurgisk kärlsjukvård; både för den som överväger att skriva remiss till en kärlenhet och den vars uppgift det är att besvara remissen.