Dupuytrens kontraktur, eller vikingasjukan som tillståndet ibland kallas på svenska, är ett vanligt tillstånd med en prevalens i de nordiska länderna på ca 10 procent hos män och 2 procent hos kvinnor [1]. 

Vid detta tillstånd bildas en bindvävssträng på fingrets insida, som på sikt leder till en extensionsdefekt i fingret som patienterna upplever som besvärande. 

Tillståndet behandlas på alla ortopediska och handkirurgiska kliniker i Sverige, och öppen operation har varit den förhärskande metoden fram till början av 2010-talet. Eftersom det finns en recidivrisk även efter operation avvaktade man dock ofta tills extensionsdefekten i fingret var betydande.

Två nya metoder infördes

2011 infördes behandling med Clostridium histolyticum-kollagenas (Xiapex) i Sverige för denna indikation. I stället för operation med borttagande av Dupuytrensträngen injiceras kollagenas direkt i Dupuytren­strängen, vilket kan göras vid ett polikliniskt besök; dagen därpå får patienten komma tillbaka, och i lokalbedövning kan man då oftast räta ut fingret (Figur 1). Behandlingen infördes på bred front i hela landet, med undantag av Västra Götalands­regionen.  

På handkirurgiska kliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Götebrog infördes 2010 en ny metod för att räta ut fingrarna med ett minimalt ingrepp – nålfasciotomi. Vid denna metod skärs strängen som kröker fingret av perkutant med en nål, och ingreppet kan ske i lokalbedövning på ett vanligt mottagningsrum. Metoden utvecklades av frans­ka reumatologer [2, 3] och är väl etablerad i andra delar av Europa, men har av olika anledningar inte använts i Sverige i större utsträckning. 

De första 43 patienterna som behandlades i Göteborg följdes under 1 år. Eftersom inga komplikationer uppstod och de flesta av de 55 fingrarna blev raka, infördes metoden fullt ut på handkirurgiska kliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Studier visar ingen fördel för kollagenas 

Med hänsyn till vår goda erfarenhet av nålfasciotomi och de stora kostnaderna som är förknippade med kollagenas beslöt sektorsrådet i ortopedi i oktober 2012 att avvakta med att införa behandling med kollagenas på de ortopediska klinikerna i Västra Götalandsregionen i avvaktan på studier som jämförde de båda metoderna.

I dag finns tre randomiserade kontrollerade studier som jämfört nålfasciotomi med kollagenasbehandling. 

En studie inkluderade 96 fingrar hos 93 patienter som randomiserades till antingen nålfasciotomi eller kollagenasbehandling; ingen signifikant skillnad i något avseende kunde påvisas mellan de båda behandlingsmetoderna efter 3 månader eller 1 år [4]. 

I en dansk studie randomiserades 50 patienter på samma sätt. Inte heller denna studie kunde påvisa någon skillnad mellan metoderna efter 1 år, förutom att 93 procent av de kollagenasbehandlade patienterna hade någon form av övergående komplikation (t ex svullnad, smärta eller hematom) jämfört med 24 procent i gruppen som behandlats med nålfasciotomi [5]. 

Priset är enda skillnad

Med stöd av Sahlgrenska universitetssjukhuset och som en direkt följd av sektorsrådets beslut genomförde undertecknad en randomiserad studie på 156 patienter, med blindad uppföljning av en och samma fysioterapeut efter 6 månader och 1 och 2 år. 1-årsresultaten är publicerade och visade att det inte förelåg någon signifikant skillnad mellan metoderna bortsett från att patienter behandlade med kollagenas angav mer smärta [6]. 2-årsresultaten har nyligen publicerats [7].

Det framkom att det inte förelåg någon skillnad i behandlingseffekt i något avseende, att majoriteten av patienterna hade raka fingrar objektivt och att patienterna rapporterade helt likvärdiga subjektiva resultat oavsett vilken metod som använts. 

Desto större skillnad framkom då kostnaderna för respektive behandling beräknades: kollagenasbehandlingen var mer än dubbelt så dyr som nålfasciotomi (Figur 2). 

Den enda skillnaden mellan dessa metoder är således sannolikt priset, där en dos kollagenas kostar 6 500 kronor jämfört med 150 kronor för material för nålfasciotomi. Dessutom fordrar kollagenasbehandling två läkarbesök i stället för ett.

Inte i Västra Götaland – men i övriga Sverige

Sektorsrådet i ortopedi har som följd av ovanstående resultat beslutat att inte införa behandling med kollagenas i Västra Götalandsregionen. I övriga Sverige är detta läkemedel dock väl etablerat som rutinbehandling vid Dupuytrens kontraktur. 

I Europa i övrigt föreligger stora skillnader mellan olika länder: i Frankrike har läkemedlet aldrig införts, i Storbritannien täcks kostnader för kollagenas helt av National Health Service (NHS) och i Tyskland finansierades metoden under en kort period 2012. En ny tysk lag krävde dock bevis för att behandling med kollagenas tillförde någon ytterligare gynnsam behandlingseffekt jämfört med andra behandlingar, t ex nålfasciotomi. Eftersom sådana bevis saknades valde företaget att avregistrera läkemedlet i Tyskland [8]. 

En kanadensisk hälsoekonomisk studie inför eventuellt införande av behandling med kollagenas gick så långt att man rekommenderade nålfasciotomi under rådande prissättning för kollagenasläkemedlet [9]. 

Allt fler patienter att behandla

En annan intressant aspekt är att andelen patienter som behandlas för Dupuytrens kontraktur i Sverige i dag sannolikt är större än före införandet av kollagenasbehandling. Indikationen för behandling har nämligen ändrats från en extensionsdefekt på ca 35–40° till ca 20°. Dessutom har  läkemedelsföretaget aktivt marknadsfört behandlingsmetoden, bl a genom patientinformation på apotek. 

I USA ökade det totala antalet behandlingar för Dupuytrens kontraktur med 36 procent under åren 2007 till 2013, med en tydlig effekt efter införandet av kollagenas 2010. Andelen nålfasciotomier under denna period låg kvar på samma nivå enligt denna studie, medan andelen patienter som behandlades med öppen kirurgi sjönk [10].

Metoderna har revolutionerat behandlingen

Såväl kollagenas som nålfasciotomi har revolutionerat behandlingen av Dupuytrens kontraktur till fromma för patienten. I stället för en lång rehabilitering efter öppen kirurgi på en operationsavdelning kan man nu räta ut krokiga fingrar på ett mottagningsrum. 

Med nuvarande kunskapsläge verkar det inte finnas några uppenbara skillnader mellan metoderna, bortsett från kostnadsaspekten. Långtidsresultat kan möjligen komma att påvisa någon skillnad, men hittills publicerade studier har inte kunnat göra det. Exempelvis har recidivfrekvensen efter 5 år rapporterats vara runt 47 procent för båda behandlingsmetoderna [11, 12].

Det kan vara rimligt att ifrågasätta om en nästan tre gånger dyrare metod, som också kräver två läkarbesök i stället för ett, verkligen ska finansieras med offentliga medel.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.