Nya europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni

Eftersom arteriell hypertoni, den viktigaste riskfaktorn för kardiovaskulär sjukdom och död, har glidit lite ur fokus för både patienter och läkarkollektivet är de nyutkomna reviderade europeiska hypertoniriktlinjerna ­extra välkomna [1]. Positivt är att riktlinjerna ges ut gemensamt av European Society of Cardiology (ESC) och European Society of Hypertension (ESH). 

Mycket av innehållet är gemensamt med tidigare riktlinjer och den senaste svenska behandlingsrekommendationen från Läkemedelsverket från 2014 [2]. Härefter har dock tillkommit både viktig evidens för att bl a rekommendera något lägre målblodtrycksintervall och många konkreta nyheter kring utredning och behandling.

Omkring 1,1 miljarder män­niskor har arteriell hypertoni, som inte längre är en välfärdssjukdom utan i lika hög utsträckning relevant i utvecklingsländer [3]. Med en åldrande befolkning kommer prevalensen att öka markant det närmaste decenniet. Samtidigt har hypertoniorsakad sjuklighet ökat med 40 procent sedan 1990, trots bättre dia­gnostik och behandlingsmöjligheter [4]. 

Trots överväldigande evidens för behandling har mindre än 50 procent av alla patienter med behandlad hypertoni ett systoliskt blodtryck <140 mm Hg [5, 6]. Underdiagnostiken är dessutom stor, varför riktlinjerna innehåller en klass I-rekommendation med evidensgrad B avseende blodtrycksscreening redan från 18 år. Det anses både humanitärt och ekonomiskt försvarbart att satsa större resurser på screening och prevention.

Definitionen av hypertoni

I riktlinjerna är definitionen av hypertoni oförändrad, dvs ett medelmottagningsblodtryck på >140/90 mm Hg. Däremot betonas förhållandet mellan blodtryck och risk. När väl hypertonidiagnosen har ställts, eller vid associerad hjärt–kärlsjukdom, bör man därför oftast sikta på ett blodtrycksmål inom ett lägre intervall än 140/90 mm Hg. Detta är en princip som trots vetenskaplig evidens måhända kan komma att utgöra ett pedagogiskt problem i kommunikation med patienter och kollegor.

Mätning av blodtryck

Mottagningsblodtryck ska mätas av sjukvårdspersonal med validerad utrustning efter minst 5 minuters vila med patienten i sittande eller liggande. Stöd för armen ska finnas, och manschetten ska placeras i hjärthöjd. Första mätningen bör ske i båda överarmarna med manschett med korrekt bredd. Mät minst 2 gånger och fler om det skiljer >10 mm Hg mellan mätningarna. Medelvärdet av de två sista mätningarna ska anges. Vid sidoskillnad är det hög­re blodtrycket det korrekta. Hos äldre ska blodtrycket också mätas efter 1 och 3 minuter i stående. Vid förmaksflimmer rekommenderas manuell mätning.

Det blir vanligare att patienter själva får mäta blodtrycket på mottagningar, och SPRINT-studien [7], som använde denna metod, har debatterats flitigt [8]. När patienterna själva mäter blodtrycket, även i mottagningsmiljö, blir blodtrycket i genomsnitt 5–15 mm Hg lägre [9]. 

Även hemblodtrycksmätning lyfts fram som ett värdefullt komplement, men man måste vara noga med att instruera patienterna att mäta på ett korrekt sätt och vara medveten om att dessa tryck ligger minst 5 mm Hg lägre än mottagningstryck. Den diagnostiska gränsen för hypertoni vid hemblodtrycksmätning är ≥135/85 mm Hg. Att mäta blodtrycket i hemmet kan samtidigt bidra till en mer engagerad patient med ökad följsamhet.

Ambulatorisk blodtrycksmätning under 1 dygn rekommenderas bl a vid misstanke om den s k vitrockseffekten eller när man vill ha en noggrann riskbedömning. Här gäller också lägre gränsvärden för dia­gnos, ≥130/80 mm Hg över dygnet eller ≥135/85 mm Hg dagtid eller ≥120/70 mm Hg nattetid.

Vid grad 3-hypertoni (blodtryck ≥180/110 mm Hg) eller sekundär organskada kan ­diagnosen ställas vid första mätningen, annars krävs ny mätning vid separat mottagningsbesök eller i hemmet.

Klinisk utvärdering

För korrekt riskstratifiering och val av behandlingsmål ska etablerad hjärt–kärlsjukdom och tecken till hypertensiv organskada bedömas. Om sådan före­ligger bör man rikta in sig på ett lägre blodtrycksmål. Vid frånvaro av organpåverkan bör man riskstratifiera patienten mer noggrant. ESH/ESC rekommenderar SCORE-systemet (Systematic ­coronary risk evaluation) (www.heartscore.org). För patienter med diabetes kan man i stället använda den svenska riskmotorn på Nationella diabetesregistrets webbplats (www.ndr.nu/risk).

Som hypertensiv organskada räknas redan måttligt nedsatt njurfunktion (esti­merad GFR [eGFR] <60 ml/min), mikro­albuminuri eller vänsterkammarhypertrofi på EKG eller ultraljud. Här inkluderas också ankel–armindex <0,9, högt pulstryck (hos äldre ≥60 mm Hg), avancerad retinopati eller hög pulsvågshastighet mätt med speciell utrustning.

Till etablerad hjärt–kärlsjukdom räknas TIA, stroke och hjärtinfarkt, men även hjärtsvikt, inkluderande hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction) samt förmaksflimmer.

Hos alla patienter med hypertoni bör man utföra EKG och provtagning, inklusive U-albumin–kreatininindex (rekommendation klass 1, evidensgrad B).

Behandling

Flertalet patienter bör skötas i primärvården, men vid misstanke om sekundär eller terapiresistent hypertoni och vid hög risk bör patienten remitteras till specialist. Tyvärr finns det numera få sådana i Sverige. Sekundär hypertoni bör alltid misstänkas hos yngre patienter (<40 år) med grad 2-hypertoni och vid symtom som in­ger misstanke om annan genes. 

Minst 5–10 procent av alla patienter med hypertoni har obstruktivt sömnapnésyndrom, och 5–15 procent har primär aldo­steronism [10]. Feokromocytom och andra endokrina rubbningar är ovanliga men viktiga att utreda om det finns klinisk misstanke. P-piller kan orsaka högt blodtryck hos omkring 5 procent av användarna. Fibromuskulär dysplasi är en annan viktig orsak till blodtrycksstegring hos yngre kvinnor.

Oavsett blodtrycksnivå ingår multipel riskfaktorkontroll i behandlingen. De livsstilsrekommendationer som är särskilt viktiga med god evidens är saltrestriktion, att undvika överkonsumtion av alkohol, rökstopp, regelbunden motionsträning, viktnedgång vid övervikt och bra kost. De kostråd som lyfts fram är den traditionella medelhavskosten med mer frukt och grönt, fisk, nötter, omättade fetter och minskat intag av rött kött och feta mejeriprodukter (rekommendation och evidens 1A).

Som initial läkemedelsbehandling rekommenderas ACE-hämmare eller angio­tensinreceptorblockerare i kombination med kärlselektiv kalciumflödeshämmare eller diuretikum av tiazidtyp. Man bör i första hand använda fasta kombinationspiller. Om målblodtryck inte nås med två av dessa använder man alla tre (ACE-hämmare/angiotensinreceptorblockerare, kalciumflödeshämmare och tiaziddiuretika). Kombination av ACE-hämmare med ­angiotensinreceptorblockerare bör undvikas. Vid terapiresistens kan man lägga till spironolakton eller eplerenon, alfa- eller betablockerare. Alla dessa preparat har rekommendation och evidens 1A.

Vid kranskärlssjukdom eller hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion ingår betablockerare i den initiala behandlingen. Renal denervering eller annan interventionell behandling bör endast ske inom ramen för kliniska prövningar.

Efter initiering av ­blodtryckssänkande behandling ska uppföljning ske inom 2 månader och därefter igen till dess målblodtryck nåtts. När målblodtryck nåtts bör blodtrycket kontrolleras (kan ske genom hemblodtrycksmätning) var 3–6 månad. Riskfaktorer och asymtomatisk hypertoni­medierad organskada bör undersökas minst vartannat år. 

Även personer med högt–normalt blodtryck och de med vit­rockshypertoni bör följas med blodtryckskontroller och riskfaktorbedömning minst årligen.

Särskilda patientgrupper

Flera sektioner i riktlinjerna ägnas åt blodtrycksbehandling inom särskilda patientgrupper. Till patienter med njursvikt och diabetes rekommenderas som tidigare att behandlingen alltid inkluderar ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. Till patienter av afrikanskt ursprung rekommenderas i första hand kalciumflödeshämmare eller tiaziddiuretika i kombination med saltrestriktion.

En sektion ägnas åt äldre patienter, där man betonar vikten av att se till patientens biologiska ålder och gärna ta patientens skörhet i beaktande. Det är dock tydligt visat att blodtryckssänkande behandling hos patienter >80 år minskar dödlighet, stroke och hjärtsvikt. För patienter >80 år finns god evidens för att påbörja behandling vid systoliskt blodtryck ≥160 mm Hg. Även här bör man sträva efter ett målblodtryck på 130–139 mm Hg, förutsatt att behandlingen tolereras väl. Studierna är dock gjorda på relativt friska åldringar, och det är viktigt att vara observant på biverkningar. Observera att blodtrycket ska mätas också i stående.

Riktlinjerna innehåller även specifika råd om blodtrycksbehandling vid graviditet, akut stroke och terapiresistent hypertoni respektive njursvikt samt detaljer om initial utredning av sekundär hyper­toni.

Följsamhet

I slutet av riktlinjerna konstateras att en av tre patienter har slutat med ini­tierad blodtrycksbehandling efter 6 månader och hälften efter 1 år. Att förbättra följsamheten är en komplex utmaning, och riktlinjerna lyfter fram vikten av att arbeta på flera nivåer, från val av läkemedel till organisation. Fasta kombinationspreparat har visats ge bättre följsamhet, liksom regelbunden uppföljning och återkoppling, bl a genom hemblodtrycksmätning. Team­arbete med sjuksköterskor och farmaceuter leder också till bättre blodtryckskontroll.

Konklusion 

Dessa nya riktlinjer sammanfattar väl den omfattande evidens som finns om blodtrycksbehandling och belyser att det är hög tid att uppdatera våra svenska riktlinjer. Att man inför olika målintervall för patienter över och under 65 år kan måhända upplevas som förvirrande, men är samtidigt mycket logiskt och försvarbart. 

Den medicinska professionen måste åter ta arteriell hypertoni på allvar och verka för bättre screening, behandling och uppföljning.

Läs mer:

Nya riktlinjer för hypertoni – en pedagogisk utmaning