Nya europeiska riktlinjer för hypertoni ger utmaningar

De nya europeiska riktlinjerna för hypertoni har tidigare sammanfattats och kommenterats i Läkartidningen [1, 2]. Dokumentet är en mindre lärobok, men läsaren får hjälp av en tabell där ändringar och jämförelser med 2013 års riktlinjer redovisas [3]. Koncisa praktiska riktlinjer har sedan publicerats [4]. Dessa är nära ett rent tabellverk med begränsad löpande text, men de kan göra nytta som »kokbok« vid alla mottagningar med även måttlig hypertoniverksamhet.  

   Globalt ökar både mortalitet och morbiditet på grund av högt blodtryck, som kvarstår som den ledande enskilda riskfaktorn för hjärt–kärlsjukdomar oavsett ekonomisk status i olika länder. Metaanalyser visar att en sänkning av det systoliska trycket med 10 mm Hg eller det diastoliska med 5 mm Hg reducerar alla kardiovaskulära händelser med 20 procent, stroke med 35 procent, koronarsjukdom med 20 procent och hjärtsvikt med 40 procent [5]. 

En mycket stor andel av patienter med hypertoni är inte adekvat behandlade [6]. Något bör göras, men vad? Riktlinjerna betonar att man bör ge patienterna fasta kombinationer av två eller tre medel för att öka följsamheten och föreslår att alla >18 års ålder bör genomgå screening för hypertoni.    

WHO:s tröskelvärde står sig

WHO:s halvsekelgamla tröskelvärde för högt blodtryck, 140/90 mm Hg, står sig ständigt. Intervallet 130–139/80–89 mm Hg betecknas högt normalt blodtryck, och det debatteras flitigt om målet för behandling ska falla inom detta eller om ett nytt önskvärt mål vore <130/80 mm Hg. 

Stödet för den lägre nivån som mål är enligt många bräckligt, även om det föreslås av både amerikans­ka och europeis­ka riktlinjer till patienter som tål denna trycksänkning bra. Om man avser att behandla blodtryck 140/90 mm Hg blir det ju oundvikligt att hamna i högt normalt tryck. Skulle trycket sjunka till den ännu lägre nivån utan att man behöver pressa behandlingen så hårt kan man vara nöjd om patienten är det.

Vitrockshypertoni är en felkälla

Väsentligen all evidens för nytta av blodtrycksbehandling baseras på konventionell mätning av trycket på mottagning. Detta sätt att mäta leder ofta till den betydande felkällan vitrockshypertoni. 

Såväl 24 timmars ambulatorisk mätning som hemblodtrycksmätning med utvärderad manschett har visat starkare samband med risk för sjuklighet än mottagningstryck. Dessa metoder har även fördelar som flera mätvärden och förbättrat engagemang för de patienter som klarar metoderna. De två sistnämnda metoderna förtjänar alltså att användas mycket flitigare.

Klinisk utvärdering visar risk

Riktlinjerna innehåller en tabell för olika målblodtryck i relation till antalet välkända riskfaktorer, till hypertonimedierad organskada och till etablerad hjärt–kärlsjukdom. Patienter i de senare två kategorierna har starkt ökad risk och bör prioriteras. För patienter med mindre riskbörda rekommenderar man SCORE-systemet för utvärdering av patientens totala risksitua­tion. 

Diabetes med manifest albuminuri är diabetesnefropati, dvs etablerad sjukdom. Redan förekomst av mikroalbuminuri med eller utan diabetes indikerar hypertonimedierad organskada. Om mikroalbuminuri är kombinerad med nedsatt njurfunktion är dessa två riskfaktorer dessutom inbördes förstärkande och ökar risken. Analys av mikroalbuminuri och njurfunktion är enkel att införa och ska ingå i alla hypertoniutredningar. 

Redan med högt normalt blodtryck vid  diabetes med albuminpositiv urinsticka eller vid halverad njurfunktion är risken att dö inom 10 år >10 procent [3]. 

Risktabellerna visar dessutom enbart mortalitet, och den totala risken inklusive icke-letala händelser anges vara tre gånger högre hos män och fyra gånger högre hos kvinnor [7]. Ökad hänsyn bör tas till övriga riskfaktorer, och vid etablerad koronarsjukdom med hög risk bör LDL-kolesterol sänkas till 1,8 mmol/l med statiner. 

Kombination av två eller tre läkemedel

Rekommenderat blodtrycksmål är <130/80 mm Hg för de flesta. För personer >65 år är systoliskt mål 130–139 mm Hg. Råd om livsstil står sig väsentligen oförändrade över årtiondena men visar sig vara svåra att följa för många. Förändrad livsstil kan sänka blodtrycket med upp till 10 mm Hg men blir oftast bara komplement till läkemedel, bortsett från den självklara rollen för riskprofilen i stort. 

Riktlinjerna förordar behandling med två läkemedel i fast kombination och vid behov byte till en kombinationstablett med tre ingående komponenter. Den senare kombinationen saknas i Sverige. Trippelbehandlingen bör innehålla ACE-hämmare eller ­angiotensinreceptorblockerare (ARB), tiaziddiuretika och kalciumflödes­hämmare. Patienter som då inte uppnår normotension är terapiresistenta. Till dessa rekommenderas i första hand spironolakton snarare än alfareceptorblockerare på grund av visad större effektivitet (se dock nedan). 

Betablockerare behåller sin roll vid kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. Sverige har många fasta kombinationer med ACE-hämmare/ARB och diuretika, men för övrigt har vi få möjligheter att förskriva fasta kombinationer.

Risk för nedsatt njurfunktion

Kombination med spironolakton kan öka risken för nedsatt njurfunktion och hyperkalemi. Patienterna måste alltså följas regelbundet med estimerad GFR (eGFR)och kaliumvärden. 

Man har valt en arbiträr gräns för kalium på 5,5 mmol/l  även om risken för arytmier anses ligga högre. Kreatinin kan förväntas stiga med upp till 30 procent som ett fysiologiskt svar på ett något nedsatt filtrationstryck, speciellt efter blockad av renin–angiotensinsystemet (RAS), och behöver alltså inte föranleda åtgärder så länge inte förändringen ökar. Då rekommenderas specialistkontakt. Det kan även gälla fall av uttalad terapiresistens, vilket kräver vidare utredning. 

Vanliga orsaker till sekundär hypertoni är njurrelaterade inklusive njurartärstenos, som trots vår restriktivitet med ingrepp måste följas noga då de är förknippade med betydande riskökning.

Äldre – annan hänsyn krävs

Biologisk ålder är viktigare än kronologisk. Man har därför minskat försiktigheten framför allt för personer >80 år. Äldre med hypertoni är ofta multisjuka och drabbas främst av komplikationer till sitt höga tryck. De har ofta etablerad läkarkontakt som bör säkerställa bra blodtryckskontroll. 

Beträffande riktigt gamla är litteraturen mycket sparsam, men sänkning av systoliskt tryck från 160 mm Hg är både fördelaktigt och möjligt utan bieffekter. 

Äldre har reducerad njurfunktion, och vår stadieindelning av kronisk njursjukdom tar inte hänsyn till detta. Ett eGFR-­värde >60 ml/min/1,7 m² är en åldersadekvat njurfunktion redan för en 50-åring. En aktuell avhandling visar att den sänkta funktionen utgör tecken på normalt åldrande, men att den trots det är associerad till ökad mortalitet. Vi vet alltså inte om sänkt eGFR även är ett tecken på ökad skörhet [8]. Funktionen spelar förstås roll för dosering av läkemedel. 

Riktlinjernas  målblodtryck förutsätter god tolerabilitet och avsaknad av ortostatism.

Hälften slutar medicinera efter 1 år 

Cirka hälften av dem som behandlas för hypertoni anges ha slutat medicinera efter 1 år [9]! Det är bakgrunden till rekommendationen om fasta kombinationer, som vi har begränsad tillgång till. Reducera antalet tabletter så långt möjligt med existerande kombinationer och genom att öka tablettstyrka i stället för antalet tabletter. Försök att kontrollera patienternas intag har hittills inte fungerat utom vid underlättad tillförsel och information. 

Mer tid för information och patientvänlig uppföljning är den enda framkomliga vägen. Egenmätningar i hemmet ökar påtagligt patienternas delaktighet och motivation. En enkel armmanschetts pris kan spara in mottagningsbesök vid brev- eller telefonkontakt, och insparad mottagningstid kan användas för längre informationstider. 

Bygger på flerårigt expertarbete

Angivna blodtrycksmål är rimliga om man inte överdriver behandlingskrav för patienter med låggradig hypertoni och liten risk. Prioritet bör ges till patienter vars totala riskbörda är stor och till förbättrad information och uppföljning för att påtagligt öka andelen adekvat behandlade. 

Blodtryck bör oftare mätas och anges i aktuella journaler. Själva mätningen tar ju bara 5–10 minuter bortsett från övrig tid för patient och mottagning. Regelbunden screening av alla >18 år blir svårare att genomföra i dagens tidspressade primärvård. 

Ett flerårigt expertarbete ligger bakom de nya europeiska riktlinjerna, och någon anledning att väsentligt avvika från dem på nationell nivå föreligger inte.