Samarbete som har förbättrat diabetesvården

Diabetes är ett viktigt sjukdomsområde med många patienter  och  stora vårdkostnader, främst beroende på sjukdomens sena komplikationer. Enligt Nationella diabetesregistret, som samordnats med Swediabkids (register för barn med diabetes), fanns år 2018 närmare 450 000 personer, vuxna och barn, med diabetes i Sverige, vilket utgör en totalförekomst av känd diabetes på minst 4,5 procent. Diabetesvården fick tidigt nationella evidensbaserade riktlinjer som Socialstyrelsen utfärdade redan år 2010 och sedan reviderat i ett par omgångar. 

Nationellt programråd för diabetes

Även SKL (Sveriges Kommuner och landsting) initierade tidigt, 2012–2013, ett nationellt programråd för diabetes (NPR diabetes). Syftet med programrådet var att förbättra och evidensbasera diabetesvården för både vuxna och barn samt att göra den mera jämlik mellan olika landsting. 

Mera utförligt har programrådets uppdrag varit att analysera och identifiera gapen i hälso- och sjukvården genom att

• kartlägga befintliga underlag, identifiera oönskade variationer och behov av klinisk forskning 
• ta fram mål och indikatorer för vårdens kvalitet 
• identifiera och sprida framgångsfaktorer 
• ta fram och revidera kunskapsunderlag såsom nationella vårdprogram, standardiserade vårdplaner och riktlinjer 
• följa upp och analysera kunskapsutvecklingen och variationer i vårdpraxis, samt 
• bidra till konsensusutlåtande då vetenskapligt stöd saknas. 

NPR diabetes har bestått av representanter för landets sjukvårdsregioner och även olika professionella kategorier inom dia­betesvården. Dessutom är Svenska dia­betesförbundet, Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och dia­betes samt Nationella diabetesregistret representerade. 

NPR diabetes har sedan tillkomsten definierat faktorer i diabetesvårdens struktur som karaktäriserar en framgångsrik diabetesvård. Studien baserades på strukturerade intervjuer med många personer inom diabetesvården, såväl inom primärvård som i specialistvård i sex olika landsting. Intervjupersonerna rekryterades bland professionen, vårdadminstrationen och sjukvårdspolitiker. 

Varierande resultat mellan landstingen

Tre av de utvalda landstingen hade enligt Nationella diabetesregistret en låg andel patienter med höga HbA_1c-värden (> 73 mmol/mol, det vill säga otillfredsställande glykemisk kontroll) och höga blodtryck (> 150/80 mm Hg), således relativt sett välkontrollerade patienter. De tre andra landstingen hade mindre väl kontrollerade patienter avseende HbA_1c och blodtryck. Detta resulterade i en rapport om sju faktorer för framgångsrik diabetesvård. 

Några av dessa faktorer kan verka självklara, men saknades således där diabeteskontrollen var mindre bra, till exempel fokus på patienternas målvärden och riktade insatser till patienter med sämre värden, uppföljning och återkoppling av resultat, lättillgänglig kunskap om diabetesbehandling samt ett ledarskap med intresse för sjukdomen och flerårigt förbättringsarbete kring diabetes. Skillnaden mellan de bättre och mindre bra resultaten kunde inte alls hänföras till storleken på vårdenhetens budget och inte heller till förskrivningsmönstret av olika, äldre eller nyare diabetesläkemedel. 

Vidare har rådet skapat vårdprogram för personer med typ 2-diabetes samt för såväl vuxna som barn med typ 1-diabetes som inte uppnår rekommenderade nivåer för glukoskontroll (HbA_1c < 70 mmol/mol). Dessutom har rådet producerat webbaserat undervisningsmaterial om diabetes för personal inom kommunal sjuk- och äldrevård samt material för grupputbildning av personer med diabetes. 

NPR diabetes har även skapat ett vårdprogram för vuxna med typ 1-diabetes, avseende behandling med insulinpump, med eller utan kontinuerlig glukosmätning och bidragit till motsvarande dokument för barn med typ 1-diabetes. Därutöver har NPR diabetes sammanställt ett dokument som stöd för upphandling av insulinpump, kontinuerlig glukosmätning och annan sensorbaserad glukosmätning samt ett vårdprogram för vård av patienter med dia­betes och fotsår. Samtliga vårdprogram är fritt tillgängliga via SKL:s hemsida.

Värdefullt rådsarbete

Efter att ha deltagit i programrådsarbetet (2013–2018 som ordförande) har NPR dia­betes enligt min mening varit sammansatt av många kunniga och ambitiösa personer, vilka lagt ner ett mycket värdefullt arbete för att förbättra den nationella diabetesvården. Detta har skett inte minst genom att producera en rad nationella vårdprogram som granskats och antagits av samtliga landsting och regioner. Initialt var varje landsting representerat i rådet av en läkare eller diabetessköterska, men efter några år reducerades rådsmedlemmarnas antal till en per stor sjukvårdsregion, det vill säga sex stycken personer, samt givetvis övriga från diabetesförbund och Nationella diabetesregistret. Det ledde till vissa svårigheter att kanalisera information, speciellt till och från landsting inom de mycket stora sjukvårdsregionerna, till exempel den norra. 

Dessutom vill jag i detta sammanhang framhålla studien som visade de sju faktorer som kännetecknar framgångsrik diabetesvård. Det är sannolikt att dessa faktorer kan appliceras mera generellt på vård av personer med kroniska sjukdomar. Efter denna studie satsades i många land­sting på åtgärder avsedda att förbättra dia­betesvården, bland annat genom att använda diabetesrådets vårdprogram för patienter med diabetes (vuxna både med typ 1- och typ 2-diabetes och barn med typ 1-diabetes). 

Det är intressant att se hur dessa variabler enligt Nationella diabetesregistrets primärvårdsdata i viss mån ändrat sig från det ursprungliga mönstret 2012, vilket studien baserades på, och 3 år senare  uppvisar de flesta, men inte alla, landsting förbättrade behandlingsresultat.

Ny organisation för vårdutveckling

På grund av en omfattande omorganisation inom SKL så utgör NPR diabetes numer en arbetsgrupp inom ett nationellt programområde för endokrina sjukdomar. Initialt har den nya organisationen haft problem, bland annat beroende på svårigheter att besätta viktiga poster. Det är min förhoppning att diabetes kommer att vara ett viktigt och dominerande område även inom det nya programområdets och arbetsgruppens arbete. 

Vårdprogram från NPR och arbetsgruppen kan naturligtvis erbjudas till diabetesvården i alla landsting och regioner. Eftersom SKL inte kan tvinga sina medlemmar att använda dessa vårdprogram är det oerhört viktigt att det finns lokala och regionala diabetesråd som introducerar lämpliga vårdprogram.

Kliniker och sjukhus granskar varandra

För att initiera en granskning av vårdens struktur och i vilken mån den följer riktlinjer och andra normer för god och evidensbaserad vård introducerade SKL för några år sedan en metod som kallas »triangelrevision«. Den applicerades först inom strokevården, för att senare (omkring 2017) följas av diabetesvården och KOL-vården. Med triangelrevision avses att tre kliniker eller sjukhus granskar varandra enligt ett uppgjort schema, så att klinik A reviderar klinik B, som reviderar  klinik C etc.

Revisionen av diabetesvården görs enligt en rad kriterier för viktiga komponenter av god vård. Till dessa kriterier kopplas en rad frågor i ett formulär som ska besvaras av den klinik som ska revideras, så att svaren är tillgängliga innan revisionsteamet från den granskande kliniken kommer på besök. Revisionsteamet kan lämpligen bestå av tre personer, som diabetes­läkare, diabetessköterska och medlem av annan profession, till exempel podiater, dietist eller kurator. 

Hittills har triangelrevision av dia­betesvård utförts av tre sjukhus i östra Region Skåne och tre vårdcentraler med stark diabetesinriktning i Uppsala läns landsting. Resultaten av revisionen sammanfattas bäst punktvis i en rad styrkor och likaså om det eventuellt finns en förbättringspotential. Deltagarna i revisio­nen har menat att det varit en värdefull process, inte enbart för dem som revideras utan även för dem som ingår i det reviderande teamet. Det är även lärorikt att se hur andra arbetar. Avsikten är att de som gjort triangelrevision ska upprepa proceduren efter några år för att se om den så kallade förbättringspotentialen utnyttjats och eventuella brister åtgärdats.

För närvarande planeras fortsatt triangelrevision mellan flera sjukhus med diabetesvård inom Region Stockholm, några sjukhus i Mälardalen och ytterligare sjukhus i södra Sverige. Förhoppningsvis kommer inom loppet av några år de flesta sjukhus att ha deltagit. Metoden är ännu inte helt anpassad för att användas på vårdcentraler, även om försöket i Uppsala läns landsting visade att det är möjligt att göra.