Säkerheten har försämrats internationellt både genom att kända hot har aktualiserats och nya tillkommit. Risken för krig med traditionella vapen, kärnvapen samt kemiska och biologiska vapen har återigen hamnat högt på agendan på grund av förnyade spänningar mellan nationer och intressegrupper. Dessutom har nya hot tillkommit genom sofistikerade uttryck för terrorism, transnationell kriminalitet och brister i cybersäkerheten [1]. Den tidigare gynnsamma säkerhetsutvecklingen före år 2008 bidrog till att inga nya strategier utformades för att hantera hot mot civilsamhället. I dagsläget är dock situationen annorlunda. Sverige sägs stå inför militära hot, hot mot informations- och cybersäkerhet, terrorism, våldsbejakande extremism, organiserad brottslighet, svårigheter att klara energiförsörjning, hot mot infrastruktur, hälsohot samt klimatförändringar och dess effekter [2,  3]. Såväl dessa utmaningar som den försämrade säkerhetspolitiska situationen i Europa har medfört förändrade krav på den svenska försvarsförmågan. Därför förväntas svenska myndigheter upprätta ett modernt totalförsvar som både är förberett för väpnade angrepp och andra hot mot det som vi betraktar som skyddsvärt [4, 5]. Ett totalförsvar består av i första hand Försvarsmakten men också ett civilt försvar som Polisen, Socialstyrelsen, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Strålsäkerhetsmyndigheten, Svenska kraftnät och Post- och telestyrelsen [6]. Till detta hör en hälso- och sjukvård som anpassats efter de förändrade förutsättningarna. Det ställer nya omfattande och kostnadsdrivande krav på en sjukvård i nära samverkan inte bara med civila myndigheter utan också med Försvarsmakten. 

Försvarsmakten och Socialstyrelsen har i en rapport lyft fram ett flertal förslag som syftar till att öka Försvarsmaktens operativa förmåga genom att Sveriges totala medicinska resurser hanteras som en gemensam medicinsk insatsförmåga [5]. Svensk sjukvård har emellertid små marginaler för en höjd beredskap och en ökad belastning som exempelvis vid krig eller omfattande terroraktioner kan försämra patientsäkerheten [7]. Civilbefolkningen och Försvarsmakten delar på landets vårdplatser eftersom de sista garnisonssjukhusen försvann under tidigt 1960-tal [8]. En genomgång av de senaste terrorattackerna i Europa har identifierat ett antal svaga länkar i den medicinska och icke-medicinska hanteringen av incidenter som behöver åtgärdas för en lyckad insats [4, 9, 10]. Några för svenska förhållanden viktiga punkter presenteras nedan. 

Medicinska aspekter

1. Triage. Triage innebär att varje patient tilldelas en prioriteringsgrad baserad på en första bedömning av symtom och vitalparametrar. En gemensam triagemetod underlättar ett smidigt omhändertagande av patienter på alla sjukvårdsnivåer. Även om kravet på triagemetoder varierar mellan verksamheter behöver metoderna vara träffsäkra, specifika, känsliga och dessutom kompatibla för olika sjukvårdsnivåer [11]. En allvarlig konsekvens av att icke-kompatibla triagemetoder florerar är svårigheter i gränsområden där olika typer av logik möter varandra. Jämförande studier har visat att triagering på olika vårdnivåer och i olika regioner kan ge varierande prioriteter trots nationella riktlinjer, något som kan äventyra patientsäkerheten [12]. Kompatibla validerade triagemetoder erbjuder bättre möjligheter att utnyttja tillgängliga resurser och är en viktig faktor för en framgångsrik masskadehantering.

2. Prehospitala åtgärder. Efter de senaste terrorattackerna i Paris och Boston rekommenderades bruk av både tourniquet (avsnörande förband) och blödningsstoppande farmaka vid masskadesituationer. Bruk av tourniquet har varit kontroversiellt, och även om utrustningen finns i svenska ambulanser är medarbetarna fortfarande ovana att använda utrustningen. Bruk av blödningsstoppande medel kan också diskuteras utifrån responstid och prehospitala resurser [4, 10]. Transporttiden från skadeplats till traumaenhet är för de flesta europiska länder 10–20 minuter. Sverige ligger förhållandevis bra till, framför allt i tätorter, men med ökad urbanisering, trafikproblem vid massevakuering och skiftande väderförhållanden förlängs transporttiderna. Nya metoder för trafikövervakning och skadeplatsinformation, som bruk av drönare, är en möjlighet att hantera problemen. 

3. Katastrofmedicinsk kunskap. Trots att svensk sjukvård kännetecknas av hög kompetens och modern teknologi saknas erfarenhet från den typ av trauman som är vanliga i masskadesituationer [2]. Explosioner ger upphov till livshotande multiorganskador, i synnerhet när lungor och hålorgan involveras. Krigsliknande extremitetsskador är sällsynta vid explosioner i civila miljöer. De orsakas främst av en sekundär sprängningseffekt som skapas av projektiler och vassa föremål som kan ingå i explosiva enheter. Dessa är ofta konstruerade i syfte att åstadkomma maxi­mal skada [4, 10]. Energin som levereras vid sprängning resulterar i multimodala skador på vitala organ. Militär sjukvårdspersonal med erfarenhet från krigs- och konfliktområden kan vara ett bra komplement till den civila sjukvården vid specifika typer av skador [4]. Gemensamma kurser och träningstillfällen kan bidra till kunskapsutbyte, begreppsstandardisering och ett gemensamt språk. Internationella kurser såsom MRMI (medical response to major incidents) och DSTC (damage surgical trauma care) kan förbättra förutsättningarna för ett hållbart samarbete nationellt och internationellt. 

4. Svåra beslut och etiska överväganden. Förmågan till kritiskt beslutfattande är avgörande för utgången vid masskade­situationer och skiljer sig från den vardagliga prio­riteringen av akuta fall. Masskadescenarier vid attentat, krig och väpnad konflikt ställer dessutom andra etiska och moraliska krav på vårdpersonal än akutmedicin i vardagen. Beslut och prioritering under tidsnöd, exempelvis inriktningsbeslut, tillämpning av brytpunkter och sållningstriagering, kan väcka mot­reaktioner hos personal och publik som inte är tränade i beslutsfattande i kritiska lägen. Det behövs utbildning av civil sjukvårdspersonal, gärna med pedagogiska övningsmodeller, scenarioövningar och seminarier [13], men också ökad transparens och processer som bidrar till mognad såväl inom vårdprofessioner som bland beslutsfattare och allmänheten i etiska ställningstaganden under extrema förhållanden [14]. 

Icke-medicinska aspekter

1. Rutiner och material. Det finns ett behov av att öka antalet beröringspunkter mellan civila och militära medicinska enheter. Bland annat visade en Göteborgsstudie skillnader i patientrapportering i samband med överlämningen av svårt skott- och splitterskadade patienter från militär till civil sjukvård. Detta ledde till missförstånd mellan personal, vilket äventyrade patientsäkerheten [9]. 

Andra komplicerande faktorer var icke-kompatibla bårar, olika logik för ansvarsfördelning mellan militära och civila organisationer, hantering av vapen i civila miljöer och samlokalisering av patienter och närstående från olika sidor i en konflikt. Samverkan över organisationsgränser kräver genomtänkta spelregler som baseras på kunskap om skilda förutsättningar, gemensamma övningar och strategiplanering [15]. 

2. Fördelning av personal, gemensamt ansvar. En fråga som sällan behandlas men blir alltmer aktuell är vilka andra personalgrupper inom vården som kan bidra med kunskaper under kritiska omständigheter och brist på kvalificerad personal. Det kan gälla till exempel veterinärer och andra professionella grupper som potentiellt kan bidra med insatser i ett läge av svår resursbrist. I ett fall användes sjukgymnaster för sanering av kontaminerade patienter med god framgång. En kartläggning av privatpraktiserande och pensionerade medarbetare som är villiga att ställa upp alternativt utbildas kan ge underlag för planering. Det kräver att juridiska förutsättningar utreds [16]. 

En viktig del av samverkan i kritiska lägen är att använda resurser gemensamt. Bland annat kan kommunala faciliteter i form av särskilda boenden och samlingslokaler nyttjas som uppsamlingsplatser, men kan också anpassas till vårdenheter för skadade. Detta kräver dock en kartläggning av tillgångar som kan ställas till förfogande med kort varsel. En annan viktig grupp i detta sammanhang är allmänmedicinare. Vårdcentraler ligger geografiskt utspridda och kan hantera skadade upp till en viss nivå av kirurgiska åkommor och förstärkas med medarbetare från specialistsjukvården för att avlasta sjukhusens patientflöde [17]. 

3. Publik utbildning. Folkutbildning är en gemensam uppgift för både militären och den civila sjukvården. Det finns pågående projekt som exempelvis »sms-livräddare«, som har identifierat motiverade människor som är villiga att utöva HLR vid hjärtstopp (immediate responders) innan prehospital personal anländer till platsen (first responders). Det är fortfarande oklart vad allmänheten är kapabel att hjälpa till med vid omfattande kriser och katastrofer samt vilken skillnad samhällsinformation och enklare typer av utbildningar kan göra. Allmänhetens förmåga vid kriser behöver beforskas och det kan behövas kampanjer som tonar ned en överdriven tilltro till samhällets förmåga vid mycket svåra händelser och som tydliggör den resurs som allmänheten utgör. En bred nivåanpassad utbildning kan vara en god investering för att kunna göra fler samhällsinsatser än att ge första hjälpen [4].

4. Logistik och juridik. Oavsett hur vi organiserar framtidens civil–militära samverkan tycks logistik och juridik tillhöra utmaningarna. Som exempel kan nämnas rekvirering av transporter som kan tillhandahållas av privata utförare, exempelvis taxirörelser, bussbolag och linjetrafik i kommunal och offentlig ägo, med krav på upphandling och ersättning. Dessa alternativ behöver inkluderas i beredskapsplaner, och juridiken runt användning av privata och offentliga resurser i kritiska lägen och under konflikter behöver göras transparent. Det behövs en ökad medvetenhet om möjligheter och hinder, alltifrån nyttjandet av privata och offentliga resurser till lägen där exceptionella konstitutionella åtgärder kan bli aktuella [4, 9, 10].

Slutsats

Totalförsvarsplanering ställer höga krav på flexibilitet i nyttjandet av samhällets olika resurser. 

Nya och utökade hot, brist på strategier till följd av den tidigare gynnsamma säkerhetsutvecklingen och små marginaler i svensk sjukvård för en höjd beredskap kräver snabba och grundliga åtgärder. Kartläggning av kompetenser och resurser är viktiga faktorer för strategisk planläggning inför masskadesituationer och för att öppna för ett djupare samarbete mellan civila och militära organisationer. Ett sådant samarbete är nödvändigt för att reda ut hur parternas förväntningar matchar de reella möjligheterna.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.