Smartklockor mätte hjärtrytm – väcker frågor om diagnostik

Förmaksflimmer är den vanligaste arytmin med en prevalens på 3,2 procent hos vuxna och innebär en flerfaldigt ökad risk för ischemisk stroke [1]. Risken är särskilt hög hos äldre individer [2]. Blodförtunnande behandling minskar risken för stroke med cirka 70 procent [3].

Cirka en tredjedel av patienter med förmaksflimmer upplever inga symtom, vilket ökar risken för att sjukdomen ska förbli odia­gnostiserad [4]. Frågan om man aktivt ska screena patienter med risk för förmaksflimmer för att med blodförtunnande behandling tidigt kunna förebygga komplikationer har aktua­liserats [5]. Det återstår dock att visa att sådan screening också kan minska förekomsten av stroke [6].

I Apple Heart-studien [7] var rekryteringen och uppföljningen helt digital. Amerikaner, över 22 år gamla och ägare till en smartklocka från Apple, rekryterades via mejl eller mediekampanj. Detta kriterium innebar risk för inklusion av en hög andel deltagare med goda socioekonomiska förutsättningar, och därmed selektionsbias.  Exklusionskriterier var känt förmaksflimmer eller blodförtunnande behandling. Kommunikationen med deltagarna skedde via en app i smarttelefonen. Under åtta månader lyckades man rekrytera 419 297 individer. Som förväntat tillhörde deltagarna i studien en åldersgrupp (41 år i genomsnitt) i vilken man kan förvänta sig en låg förekomst av arytmier av prognostisk betydelse. Det sågs också en högre förekomst av arytmier med stigande ålder, men andelen deltagare över 65 år var låg (6 procent). 

Deltagarnas smartklocka registrerade ojämnheter i deras blodflöde med så kallad fotopletysmografi. I de fall där resultatet var oregelbundet vid upprepade mätningar skickades en uppmaning till deltagaren att delta i ett virtuellt läkarbesök. Vid detta besök avgjordes om deltagaren skulle erbjudas vidare registrering av hjärt­rytmen med ett EKG-plåster (kontinuerligt långtids-EKG).  

Efter en mediantid på 117 dagars monitorering fick 0,5 procent (n = 2 161) av deltagarna upplysning om att det förelåg oregelbunden hjärtrytm. Dock var följsamheten till att genomgå ett virtuellt läkarbesök låg (44 procent), och bara ca 70 procent av deltagare som fick ett EKG-plåster hemsänt genomförde utredningen. Av dessa hade endast 34 procent förmaksflimmer. Totalt diagnostiserades ca 150 individer med förmaksflimmer (0,03 procent) i studien, Figur 1. Den låga följsamheten väcker frågan huruvida detta är kopplat till åldersgruppen eller om digitalt inkluderade studiepersoner uppvisar lägre följsamhet till långsiktigt deltagande. Detta fenomen har noterats i en liknande studie av screening för förmaksflimmer med hjälp av mobil teknologi [8]. 

Konsumentinitierad EKG-screening och att inkludera patienter digitalt är nyskapande, men studien ger upphov till många frågor. I dag finns flera möjligheter för individer att förvärva utrustning för att undersöka sin hjärtrytm, och det förekommer att dessa individer kontaktar sjukvården med sin egenhändiga utredning och önskemål om medicinsk bedömning. Konsumentinitierad medicinsk undersökning finns inom flera områden [9-11]. 

I samband med presentationen av Apple Heart-studien väcktes farhågor om att konsumentinitierade utredningar kommer att öka och tränga undan andra grupper inom sjukvården. Sannolikt kommer det att finnas en socioekonomisk snedfördelning i den grupp som köper sin egen diagnostik, men också så till vida att högriskgrupper som skulle ha medicinsk nytta av EKG-screening av olika skäl inte får tillgång till den. Man kan också ha funderingar kring vem som kommer att äga dessa medicinska data. I den rapporterade studien ägs data av Apple och anges vara avidentifierade.

Hur ska vi ställa oss när individer kommer att söka med sin egen EKG-utredning? Kommer det underlätta vårt arbete eller kommer våra mottagningar att svämmas över av en ny kategori av patienter, där vi sällan kan påvisa någon sjukdom? Sjukvården behöver ta ställning till hur vi ska hantera detta scenario. I denna kärnfråga föreslår vi att EKG-utredning i syfte att påvisa förmaksflimmer i första hand prioriteras i grupper där blodförtunnande behandling har påvisad nytta.