Arbets-EKG för diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom är svårtolkat i grupper med låg sannolikhet för sjukdom och metoden har därför nedgraderats i klinisk rutin.
I ny författningssamling för medicinsk tjänstbarhetsbedömning av brandmän från 2019 ingår alltjämt arbets-EKG.
Metoden för kardiell bedömning av brandmän behöver moderniseras.
Brandmän utsätts för hårda fysiska påfrestningar i sitt yrke, i synnerhet vid rök- och kemdykning. Tunga arbetsuppgifter utförs under tidspress och värmebelastning i utsatta miljöer, och yrkesutövningen ställer därmed stora krav på cirkulationsorganens kapacitet. Underliggande kardiovaskulär sjukdom kan manifesteras vid maximalt arbete, med potentiellt letala konsekvenser.
Årligen görs en lagstadgad medicinsk tjänstbarhetsbedömning av rök- och kemdykande brandmän. Sedan detta infördes av Arbetarskyddsstyrelsen år 1986 har testbatteriet bestått av arbetsprov med EKG-registrering minst vart femte år samt årligt test av den fysiska arbetsförmågan. Det senare består i ett 6 minuters test som initialt utfördes på cykelergometer men som 2008 helt byttes ut mot ett mer yrkesanpassat rullbandstest där brandmannen bär skyddsutrustning. Arbets-EKG som metod har däremot genomförts och tolkats relativt oförändrat genom åren. Maximalt drivet arbetsprov med EKG-registrering kvarstår som obligatorium även i de uppdaterade riktlinjerna från 2019 [1].
Arbets-EKG är en icke-invasiv lättillgänglig metod som länge varit etablerad i utredningen av kranskärlssjukdom. Det har i synnerhet varit relevant i populationer med tillräckligt hög förekomst av ischemisk hjärtsjukdom. Populationsrisken för ischemisk hjärtsjukdom har dock minskat i höginkomstländer, vilket påverkar arbetsprovets plats i utredning och diagnostik. Bayes teorem ger att det positiva prediktiva värdet av ett patologiskt testresultat beror av prevalensen i den testade populationen och testets sensitivitet. I populationer med låg prevalens blir därför det positiva prediktiva värdet lågt och risken för falskt positivt resultat kan bli större än sannolikheten för sant positivt resultat [2].
Ovanstående förutsättningar har lett till att arbetsprovets roll successivt har degraderats i utredningen av stabil kranskärlssjukdom hos personer med bröstsmärta. Europeiska kardiologföreningen rekommenderar nu arbetsprov som alternativ i diagnostiken när andra metoder inte är tillgängliga. Inte heller i den allmänna befolkningen rekommenderas arbets-EKG i syfte att screena för ischemisk hjärtsjukdom [3].
Svenska brandmän genomgår arbetsprov regelbundet. Testet ger information om arbetsförmåga, blodtrycksreaktion och eventuella arytmier, men för bedömning av ischemi används främst arbetsinducerad ST-sänkning som markör. I studier av Östergötlands brandmän förekom ≥ 0,1 mV ST-sänkning hos 20 procent vid symtomfritt arbets-EKG. Hos 15 procent fanns fyndet i två eller fler avledningar. Under en uppföljningstid på i snitt 8 år var det enbart 2 procent som verifierades med stabil kranskärlssjukdom eller drabbades av akut hjärtinfarkt [4]. Andelen falskt positiva test var således stor. Bland dem som blev sjuka hade majoriteten inte haft ST-sänkning vid närmast föregående arbets-EKG.
Nyttan av upprepade arbets-EKG för diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom i en symtomfri lågriskpopulation är därmed ytterst begränsad. Avvikande testresultat kräver dessutom vidare utredning, vilket medför ytterligare kostnader men oftast utan påvisande av patologi. Har arbetsprovet därmed spelat ut sin roll? Flera studier bekräftar ett prognostiskt värde av arbetsprov, i synnerhet positivt samband mellan arbetsförmåga och överlevnad [5]. För en medicinsk tjänstbarhetsbedömning med 1 års giltighetstid är dock långtidsrisken underordnad. Även sensitiviteten för kliniskt relevant arytmi torde vara låg i denna grupp.
Svenska brandmän tillhör således en lågriskpopulation där arbets-EKG rutinmässigt används i lagstadgade undersökningar trots metodens olämplighet i denna typ av population [6]. Internationella exempel finns där bedömningen av brandmäns hjärthälsa baseras på mer individuell riskbedömning [7, 8]. Modernisering av svenska riktlinjer bör diskuteras. Exempelvis skulle en kombination av riskstratifiering och utvärdering av fysisk arbetsförmåga kunna ligga till grund för selektion av individer som bör genomgå ytterligare utredning med bildgivande tekniker.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
- AFS 2019:3. Medicinska kontroller i arbetslivet. Stockholm: Arbetsmiljöverket; 2019.
- Rifkin RD, Hood WB Jr. Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing. N Engl J Med. 1977;297(13):681-6.
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77.
- Carlén A, Nylander E, Åström Aneq M, et al. ST/HR variables in firefighter exercise ECG – relation to ischemic heart disease. Physiol Rep. 2019;7(2):e13968.
- Lindow T, Brudin L, Elmberg V, et al. Long-term follow-up of patients undergoing standardized bicycle exercise stress testing: new recommendations for grading of exercise capacity are clinically relevant. Clin Physiol Funct Imaging. 2020;40(2):83-90.
- Carlén A. Exercise testing in firefighters: work capacity and cardiovascular risk assessment in a low-risk population [avhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 2019.
- Arbeidstilsynet. Helseundersøkelse av røyk- og kjemikaliedykkere. 6 maj 2019. https://www.arbeidstilsynet.no/tema/kjemikalier/royk-og-kjemikaliedykking/helseundersokelse-for-royk-og-kjemikaliedykkere/
- NFPA 1582 Standard on comprehensive occupational medical program for fire departments. Quincy, MA: National Fire Protection Association; 2018.
Summary
Medical assessment of Swedish smoke diving firefighters includes cardiac evaluation by maximal exercise testing with ECG recording. The exercise ECG procedure for firefighters was introduced in 1986, and remains consistent in the recently updated guidelines from 2019.
Exercise ECG is a non-invasive and easily available method for detection of chronic coronary syndromes, but due to the declining population risk in high-income countries, its ability to accurately detect disease has decreased. Thus, the clinical relevance of exercise ECG in firefighters is questioned and the pre-duty medical assessment requires modernization.
Inte heller för asymptomatiska elitidrottare och idrottsgymnasister är arbete-EKG lämpligt i syfte att screena för ischemisk hjärtsjukdom. I den gruppen är prevalensen av IHD än lägre, vilket sänker det positiva prediktiva värdet ytterligare. Vid screening av unga elitidrottare (under 35 år) rekommenderas vilo-EKG, eftersom syftet med den screeningen är att hitta bakomliggande sjukdomar som kan orsaka plötslig hjärtdöd. En stor del av sådana arytmogena sjukdomar orsakar förändringar som ses på vilo-EKG.
För riktad hjärtundersökning av ’äldre’ asymptomatiska idrottare (över 35 år) blir problematiken likartad den som beskrivs för brandmän i artikeln, eftersom IHD som orsaken till plötslig hjärtdöd är betydligt vanligare i den gruppen.
Därför anser vi, i enlighet med riktlinjerna från Riksidrottsförbundet, att riktad hjärtundersökning av (unga) elitidrottare bör innehålla vilo-EKG, anamnes och status.
Hälsningar författarna
