Sverige och övriga världen har drabbats hårt av den pågående covid-19-pandemin. Under våren 2020 sjukhusvårdades ett stort antal patienter på grund av covid-19. I Sverige är incidensen per vecka av nya PCR-positiva covid-19-fall (vecka 32) 20 fall/100 000 invånare. De regionala skillnaderna är avsevärda, från 57 fall/100 000 på Gotland till 3/100 000 i Västerbottens län. I Norge var den nationella incidensen för samma tidsper­iod 10/100 000. Det finns skäl att tolka dessa incidenstal med stor försiktighet, då en ganska måttlig sänkning av specificiteten i PCR-analyserna kan generera falskt positiva fall |1].

Det är viktigt att vara ödmjuk när man närmar sig detta kunskapsområde. Vi har begränsad kunskap både om hur sjukligheten bäst ska mätas och om vilka åtgärder som är mest effektiva. Den svenska strategin är att hålla avstånd, tvätta händerna, hålla sig hemma om man är sjuk, förhindra folksamlingar samt att olika riskgrupper och personer över 70 år ska undvika sociala kontakter. Under senare tid har frågan om munskydd blivit alltmer aktuell. Många länder rekommenderar munskydd på allmänna platser och kollektiva transportmedel. Både WHO och den europeiska smittskyddsmyndigheten rekommenderar munskydd i situationer där det är omöjligt att upprätthålla ett avstånd [2-3]. Den svenska Folkhälsomyndigheten har haft en avvaktande inställning till allmänna rekommendationer om munskydd. Detta har föranlett en debatt, ibland med inslag av onödigt tvärsäkra uttalanden om den positiva effekten av munskydd. 

Det finns därför all anledning att granska det kunskapsunderlag som finns tillgängligt. Det har publicerats ett flertal artiklar där det med experimentella metoder har visats att munskydd, såväl operationsmasker som textilmasker, effektivt minskar överföringen av viruspartiklar [4]. Vad som händer när munskydd appliceras i den allmänna befolkningen, eller i större grupper i den allmänna befolkningen, är dåligt studerat och det saknas randomiserade studier. Det finns  flera systematiska översikter inom området, varav en del är publicerade och en del är tillgängliga i en databas för ännu ej färdiggranskade manuskript. Dessutom finns en ambitiös kunskapsgenomgång från det norska Folkehelseinstituttet (FHI) [5].

Starkast effekt hos sjukvårdspersonal

Den systematiska analys som är mest omtalad, och som har hög kvalitet, publi­cerades i Lancet i slutet av juni 2020 [6]. Den inkluderar bara artiklar där man som utfall haft bekräftade WHO-definierade fall av covid-19, sars eller mers. Avseende munskydd inkluderades 39 observationsstudier, varav endast tre var baserade på andra än hälso- och sjukvårdspersonal. Analyserna visar på en skyddande effekt av att använda munskydd (oddskvot [OR] 0,33; 95 procents konfidensintervall [95KI] 0,17–0,61). Effekten var starkare bland hälso- och sjukvårdspersonal (OR 0,30; 95KI 0,22–0,41) än hos den allmänna befolkningen (OR 0,56; 95KI 0,40–0,79). Bevisvärdet bedömdes som lågt (begränsat) enligt GRADE. Hälso- och sjukvårdspersonal använder sannolikt effektivare andningsskydd, och efter justering för typ av mask så bedömde man att effekterna var likvärdiga i bägge grupperna. 

I samma studie fann man också att en fysisk distansering överstigande en meter resulterade i en mycket kraftigt skyddande effekt. Artikeln visade också att studier där munskydd har en skyddande effekt har haft lättare att bli publicerade, så kal­lad publikationsbias. Detta fenomen förelåg inte avseende studier om fysisk distansering.

Resultaten för icke-sjukvårdspersonal (allmänna befolkningen) baserades på tre fall–kontrollstudier från Hongkong, Beijing och Vietnam. I studien från Hongkong inkluderades 1 214 personer med sars och dubbelt så många matchade kontroller [7-8]. Personerna i de båda grupperna intervjuades, och signifikant skyddande faktorer var användning av ansiktsmask på offentliga platser (OR 0,36), handtvätt >10 ggr per dag (OR 0,58) och förekomst av desinfektionsåtgärder i bostadskvarteret (OR 0,41). Även studien från Beijing hade en liknande design, en fall–kontrollstudie på 94 fall med sars och 281 kontroller [9]. Användning av ansiktsmask när man vistades utomhus var signifikant förenad med en skyddande effekt för sars (OR 0,3). Den tredje studien, från Vietnam, var en liten fall–kontrollstudie med låg statistisk styrka, som inte visade någon effekt av användning av munskydd [10]. 

Skälet till att beskriva dessa tre studier mer i detalj är att förmedla en förståelse för att kunskapsunderlaget för användning av munskydd i en befolkning, utom hälso- och sjukvårdspersonal, är mycket svagt.

»Number needed to mask«

Det finns ytterligare en kunskapsgenomgång värd att nämna, där effekten av munskydd studerades i relation till risk för influensaliknande symtom [11]. Detta är ett mindre specifikt utfall än i genomgången i Lancet [6]. Den är inte slutgiltigt granskad och publicerad, varför den har ett lägre evidensvärde. Den visar en skyddande effekt av munskydd både i den allmänna befolkningen och inom hälso- och sjukvård. Däremot noterades ingen effekt vid användning av munskydd på universitet och skolor, baserat på fyra små studier.

I en narrativ översikt i Lancet Respiratory Medicine konkluderades att riskreduktionen med munskydd är av mycket osäker storlek, mellan 6 och 80 procent [12]. Man framhåller också betydelsen av att värdera den absoluta riskreduktionen, en aspekt som är lätt att förbise. Detta har beaktats i en rapport från norska FHI [5]. FHI har konkluderat att användning av munskydd i den allmänna befolkningen har mycket svag dokumenterad effekt, men det betyder naturligtvis inte att effekten saknas. Man gör bedömningen att det möjligen kan föreligga cirka 40 procents risk­reduktion vid användning av munskydd i olika befolkningsgrupper. Man gör också bedömningen att risken för covid-19-infektion reduceras med 80 procent om man håller en meters avstånd. 

FHI introducerar begreppet »number needed to mask« för att visa hur många som behöver bära munskydd för att förebygga ett sjukdomsfall per vecka i en befolkning. Det är beroende bland annat på incidensen, och med en veckoincidens som motsvarar den svenska (20/100 000, vecka 32) och givet att hela 2/3 av alla infektioner är asymtomatiska så skulle cirka 10 000 invånare behöva bära munskydd för att förebygga ett nytt fall av covid-19 per vecka. Vid högre respektive lägre incidens sjunker respektive ökar »number needed to mask«. Beräkningarna visar i all sin enkelhet att många individer måste fås att bära munskydd för att förebygga ett enda fall av covid-19.

Viktigt att följa riktlinjer

För att munskydd ska ha maximal effekt ska de hanteras på ett korrekt sätt [5]. Sannolikt har munskydd en viss effekt även om dessa regler inte har följts till punkt och pricka.

1. Tvätta händerna innan du tar på ett munskydd.

2. Kontrollera att munskyddet sluter tätt intill ansiktet och bra bit upp över näsan.

3. Använd munskydden bara en gång.

4. Byt munskydd när det blir fuktigt eller när du måste ta av det, till exempel för att äta.

5. Efter användning – kasta munskyddet omedelbart i en soptunna/papperskorg eller motsvarande.

6. Rengör händerna efter att du tagit av munskyddet eller berört munskyddet med dina händer.

Att rekommendera stora befolkningsgrupper att bära munskydd innebär att man också måste utbilda/informera de aktuella grupperna om handhavandet av munskydd i enlighet med riktlinjerna ovan. Munskydden ska inte ligga i fickan eller handväskan och halas upp vid behov. 

Ska riskgrupper använda munskydd? De ger ett visst skydd, men man ska vara medveten om att covid-19 också kan smitta via ögonen, varför vanliga munskydd inte ger något fullgott skydd för särskilt känsliga grupper.

En av de nackdelar som har framförts med att påbjuda munskydd är att obligatoriskt bruk minskar efterlevnaden för and­ra viktiga åtgärder, till exempel att hålla fysisk distans eller att hålla sig hemma om man har lindriga symtom. Det är inte omöjligt, men ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) menar att det saknas stöd för en sådan uppfattning. 

Komplement vid lokala utbrott

Sammanfattningsvis så finns det ett starkt stöd i litteraturen för att användning av munskydd/ansiktsmask inom hälso- och sjukvården är ett effektivt sätt att minska risken för virussmitta. Inom andra grupper i befolkningen än hälso- och sjukvårdspersonal är evidensläget mycket svagt för att användning av munskydd skulle reducera risken för virussmitta.

En rimlig slutsats i detta kunskapsläge är att man inte bör rekommendera munskydd till stora grupper i den allmänna befolkningen, och vi bör inte heller generellt rekommendera detta till studenter eller skolelever. För dessa grupper är det sannolikt av större vikt att de allmänna riktlinjerna om att hålla avstånd efterlevs.   

Munskydd kan däremot vara ett lämpligt komplement i situationer med lokala utbrott av smitta där det då föreligger en hög incidens. Munskydd kan möjligen vara av värde i enstaka speciella situationer när det är omöjligt att hålla en meters avstånd, till exempel i vissa delar av kollektivtrafiken.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.