Multipel skleros och covid-19 – kunskapen ännu begränsad

Forskning har visat att patofysiologin vid sjukdomen multipel skleros (MS) sammankopplas med ofullständig immunologisk reglering [1], men detta förefaller inte ha någon signifikant påverkan på immunförsvaret mot bakteriella och virala infektioner. Vissa bromsmediciner samt långt gången sjukdom kan dock ge ökade risker vid infektion. En svensk studie visade att MS medförde en ökad risk för sjukhusinläggning vid infektioner till följd av funktionsnedsättningar, farmakoterapi och ökad känslighet [2]. 

I mars i år rapporterades det i medier att personer med MS, Parkinsons sjukdom och Alzheimers sjukdom utgjorde riskgrupper för covid-19. Källan var Socialstyrelsen. Nu har denna information reviderats: endast de med svårare funktionsnedsättning till följd av MS, särskilt sådan som påverkar andningsfunktionen, bedöms tillhöra riskgrupp [3]. Återstår då den viktiga frågan om immunmodulerande terapi kan påverka risken för, eller sjukdomsförloppet vid, covid-19.  Bromsmediciner ges till ca 10 000 personer med MS i landet, de flesta utan svår funktionsnedsättning som drabbar andningsorganen. 

Svenska MS-sällskapet (SMSS), en professionell intresseförening, och Svenska MS-registret (SMSreg), ett kvalitetsregister inom vården och en del av Svenska neuroregister, följer regelbundet utvecklingen avseende covid-19 och MS. Inom SMSreg etablerades snabbt en covid-19-registreringsmodul inom ramen för ett internationellt samarbetsprojekt. Arbete pågår för att värdera hur MS-patienter drabbats av covid-19, särskilt i relation till deras farmakoterapi. 

Än så länge finns bara preliminära analyser som talar emot att personer med MS drabbats extra svårt, men siffrorna baseras på få fall och ska tolkas med försiktighet (viss information finns på SMSreg:s och SMSS:s respektive webbplatser).

 De senaste siffrorna från SMSreg (8 sept 2020), visade att 203 patienter drabbats av covid-19 i Sverige, varav 42 vårdats inneliggande, således hittills en mycket låg andel av landets ca 21 000 MS-patienter.

Immunmodulerande behandling 

Även om MS-sjukdomen i sig inte bedöms ge ökad risk för covid-19 så är det intressant huruvida immunmodulerande bromsmedicin kan öka risken för infektion eller, mer sannolikt, påverka sjukdomsförloppet. Detta är ännu okänt, men indikationer på sådana effekter har diskuterats mellan MS-experter [4-7].

Läkemedelsutskottet i SMSS presenterar fortlöpande uppdaterade rekommendationer på sin webbplats med utgångspunkten att MS skulle kunna medföra svårare covid-19-förlopp på grund av sekundära bakteriella infektioner kopplade till underliggande bromsmedicin [4-7]. Fokus har riktats mot rituximab, då detta är det mest använda sjukdomsmodifierande läkemedlet mot MS i Sverige i dag. Dessutom förskrivs det »off label« i en omfattning som hittills är unik internationellt [8], varför situationen vid en oväntad biverkan kan vara särskilt problematisk. Rituximab bedömdes i tidiga rekommendationer från SMSS kunna medföra en »möjlig ökad risk« eftersom behandlingen har associerats med ökad incidens av luftvägsinfektioner hos MS-patienter [9]. Utglesning av infusion med rituximab rekommenderades och har tillämpats på många sjukhus i landet, vilket också får stöd i en studie som visar att detta inte medförde högre sjukdomsaktivitet [10]. En ytterligare fördel med denna strategi är den minskade frekvensen sjukhusbesök, för patienterna gynnsamt ur smittskyddssynpunkt. Enligt de senaste rekommendationerna från SMSS (10 jun 2020) vidhålls fortsatt att rituximabbehandling kan vara kopplad till »möjligen något högre risk«. 

En »möjlig låg riskökning« förmodas sannolik vid pågående behandling med dimetylfumarat, natalizumab, fingolimod och kladribin. »Troligen högre risk« kopplas till nyligen påbörjad eller förnyad behandling med alemtuzumab samt autolog blodstamcellstransplantation. Sannolikt föreligger dock inte någon ökad risk ≥ 2 år efter avslutad behandling med autolog blodstamcellstransplantation, alemtuzumab och kladribin, förutsatt att antalet B- och T-lymfocyter normaliserats. Riskökning saknas troligen för teriflunomid, beta-interferon och glatirameracetat.

Den senaste informationen på SMSreg:s webbplats (13 jul 2020) lyder: »Det går i nuläget […] inte att utesluta att immundämpande läkemedel vid MS kan medföra en ökad risk för allvarlig covid-19: Av 5 758 individer behandlade med rituximab har hittills 24 rapporterats behöva sjukhusvård, varav 9 behövt intensivvård, men detta kan påverkas av skevheter i rapporteringen.« 

En rapport från Italien visade att MS-patienter som behandlas med anti-CD20-­terapi (ocrelizumab eller rituximab) hade en 2–3 gånger ökad risk för allvarlig covid-19-infektion [11]. Dessa data fick nyligen stöd av internationella studieresultat som rapporterades vid en vetenskaplig konferens [12]. Analys av registerdata från 21 länder, omfattande 1 540 MS-patienter, visade att anti-CD20-terapi var kopplad till ökad frekvens av sjukhusvård, intensivvård och respiratorbehandling under covid-19-infektion hos personer med MS [12]. Dessutom visades att hög ålder, progressivt sjukdomsförlopp av MS och hög neurologisk funktionsnivå var associerade med sämre kliniskt utfall [12]. En annan retrospektiv observationsstudie från Frankrike, omfattande 347 MS-patienter, påvisade inget samband mellan exponering för bromsmedicin mot MS och ökad svårighetsgrad av covid-19, men specifik subanalys för risk vid anti-CD20-terapi redovisades inte [13]. Vidare rapporterades att hög ålder, svårare funktionsnedsättning och obesitas var de faktorer som var starkast kopplade till allvarlig covid-19-infektion [13]. 

De svårast drabbade covid-19-patienterna har kunnat uppvisa multiorganpåverkan med massiv immunologisk hyperaktivering, cytokinstorm. Mot bakgrund av att lungpåverkan vid covid-19-infektion liknar ARDS (akut svår lungsvikt), som orsakas av ett överaktivt immunförsvar, har detta öppnat för möjlig immunterapi som monoklonal antikroppsbehandling mot IL-6-receptorn (tocrelizumab). Kopplingen till aktuella immunmodulerande läkemedel är här intressant – kan vissa MS-läkemedel rentav vara gynnsamma vid covid-19? Beta-interferon har antiviral effekt, och en studie har visat att kombinationsbehandling med interferon beta-­1b och antivirala läkemedel förbättrade kliniskt utfall vid covid-19-infektion [14]. Även fingolimod testas i klinisk prövning som behandling mot ARDS vid covid-19 [15]. Utifrån respektive immunreglerande verkningsmekanism hos natalizumab, dimetylfumarat och teriflunomid har det diskuterats om även dessa kan verka skyddande vid svår covid-19-infektion [16-18]. Lindriga sjukdomsförlopp av covid-19 har rapporterats i fallstudier av MS-patienter som insjuknat under pågående behandling med teriflunomid eller dimetylfumarat [17, 18].

Tiden får utvisa hur de immunmodulerande läkemedlen bör användas med hänsyn till covid-19 – än så länge är bilden inte entydig. 

Covid-19, MS och sjukskrivning 

Efter Socialstyrelsens initiala utlåtande om att MS-patienter utgör en riskgrupp kom önskemål från många MS-patienter som ville övergå till arbetsuppgifter på distans. Dessa personer rekommenderades då i regel att diskutera med sin arbetsgivare om förändring av arbetets upplägg, vilket ofta fungerat. Ibland har dock tillfälliga sjukskrivningar tillämpats för att lösa situationen. 

Riksdagen delgav initialt att en förebyggande sjukpenning kan förskrivas till personer i riskgrupper enligt Socialstyrelsen. I juni beslutade regeringen om tillfällig ersättning till riskgrupper som inte kan arbeta hemifrån eller till anhöriga som måste avstå från arbete för att undvika att smitta närstående i riskgrupp. Vid bekräftad covid-19-infektion finns också möjlighet till smittbärarpenning för dem som inte kan arbeta på grund av risken att smitta andra.

Sammanfattningsvis är det för personer med MS utan svår funktionsnedsättning eller allmänna riskfaktorer ännu svårbedömt vilka som ska anses tillhöra riskgrupp. Kunskap om hur högeffektiva immunmodulerande behandlingar kan påverka förloppet vid covid-19 vid MS och klinisk erfarenhet är i dag begränsad. Framtida studier kommer att förbättra kunskap och underlag för att optimera riskbedömning vid covid-19-infektion och MS. Förebyggande sjukpenning och smittskyddspenning kan underlätta sjukvårdens handläggning.