Artikeln av Tobias Alfvén och medförfattare i detta nummer av Läkartidningen kommer väldigt lägligt i en tid då hälsa och sjukdom finns på allas läppar. Risken för ond bråd, död har kommit nära. Det är ett bra tillfälle att lyfta fram globala hälsofrågor och de konkreta mål som behöver uppnås för en hållbar utveckling och en bättre framtid för alla, såväl i Sverige som internationellt. 

FN:s hållbarhetsmål (Sustainable devel­opment goals, SDG) och Agenda 2030 antogs av FN:s alla medlemsländer 2015. Syftet är att staka ut en väg för en hållbar social, miljömässig och ekonomisk utveckling [1, 2]. Hållbarhetsmålen är integrerade och oskiljaktiga. Till exempel ger framsteg gällande mål 6 (rent vatten och sanitet) positiva effekter för mål 3 (hälsa). På samma sätt kan försämrad hälsa leda till omfattande konsekvenser för andra mål. Till exempel har covid-19-pandemin lett till extremt negativa konsekvenser för mål 8 (arbete och ekonomisk tillväxt) och mål 10 (minskad ojämlikhet). Mål 17 har särskild betydelse, då det pekar ut samarbete som den enda vägen att nå ända fram. 

Mål 3, som handlar om hälsa, är mycket brett formulerat. Genom hälsomålet ska vi »säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar«. Detta är en god målsättning, och de mer konkreta delmålen är viktiga byggstenar för att nå dit. 

Silor och global hälsa

Inom global hälsa har ett stort problem varit så kallat silotänkande. Med detta avses att olika områden inom hälsa och sjukvård har hanterats som isolerade fenomen med unika lösningar, separat administration och budget, snarare än att man eftersträvat synergieffekter och att stärka sjukvårdssystem mer generellt. Till exempel har initiativ för att hantera och behandla enskilda sjukdomar varit vanliga i stället för att utveckla sjukvårdssystem som kan hantera alla behov, eller åtminstone de sjukdomar som orsakar störst lidande och förtida död i en befolkning. Prioriteringar har alltför ofta skett baserat på individers eller specifika organisationers egna intresseområden snarare än på storleksordningen hos de problem som behöver lösas. 

Covid-19-pandemin är en jättesilo och många människor har dött av denna infektionssjukdom. Den 19 augusti 2020 uppgick antalet dödsfall i sjukdomen och dess komplikationer till 781 000 [3]. Ytterligare många dödsfall förväntas av denna pandemi som pågår med full styrka i många länder. Många dödsfall kan också förväntas av indirekta konsekvenser i form av bristfällig tillgång på vård för and­ra sjukdomar, politisk instabilitet och ökan­de fattigdom. I Sverige och internationellt diskuteras den vård som har fått stå tillbaka för att kunna hantera covid-19. Konsekvenserna av att patienter har sökt sjukvård för andra sjukdomar i mindre utsträckning än vanligt och att de har fått vänta längre än vanligt på utredning och behandling kommer vi att få leva med under de kommande åren. Det beräknas till exempel att 28 miljoner operationer globalt ställts in eller senarelagts i samband med en 12-veckorsperiod när de olika länderna drabbats hårdast av ökad belastning av covid-19-patienter inom sjukvården [4]. 

Indirekta konsekvenser och tillbakagång

Covid-19 kommer att reversera många landvinningar decennier bakåt i tiden och hämma utvecklingen mot en hållbar värld. Till exempel kommer 71 miljoner människor att tryckas tillbaka i extrem fattigdom under 2020 (SDG 1: Bekämpa fattigdom). 1,6 miljarder människor, det vill säga hälften av världens samlade arbetskraft, som arbetar i den informella arbetssektorn med osäkra anställningar har redan påverkats påtagligt (SDG 8: Arbete och ekonomisk tillväxt). Med minskad inkomst minskar möjligheten att gå i skola för barn, utöver det faktum att stängning av skolor i 190 länder har lett till att 1,6 miljarder barn har gått miste om utbildning (SDG 4: Utbildning) och i många fall även tillgång till skollunch som de är beroende av (SDG 2: Utrota hunger) [5]. 

Gamla och sjuka människor samt de som lever i social utsatthet drabbas hårdast av covid-19. Detta går stick i stäv mot SDG 10 om minskad ojämlikhet inom och mellan länder. Strategierna för att hämma pandemin leder också till omfattande konsekvenser där de mest utsatta drabbas hårdast. Enligt FN:s rapport om resultatet av arbetet med hållbarhetsmålen för 2020 förväntas ytterligare hundratusentals dödsfall hos barn under fem år som en konsekvens av försämrad nutrition och uteblivna vaccinationer. Ytterligare tiotusentals kvinnor kommer att avlida i samband med graviditet och förlossning. 

Hållbara hälso- och sjukvårdssystem (universal health coverage) är numera ett centralt begrepp inom global hälsa. Med det menas att alla människor ska ha tillgång till den sjukvård de behöver, där och när behovet uppstår, till kostnader som är överkomliga [6]. Det är nu mer aktuellt än någonsin att se till att det uppnås utan fördröjning.

Vägen framåt 

Hälsomålet uttrycker tydligt att alla människor har rätt till god hälsa. Patientgrupper ska därför inte ställas mot varand­ra. Rätten till hälsa gäller både patienter med covid-19 och de 5 miljoner barn under 5 år som dör, oftast av behandlingsbara tillstånd, varje år. Det gäller även de 300 000 kvinnor som dör, oftast i onödan, i samband med graviditet och förlossning varje år. Det gäller också människor som lider av psykisk ohälsa, dem som drabbas av olyckor, cancer och hjärt–kärlsjukdomar samt dem som kommer att erfara stora försämringar av sina livsförhållanden som en konsekvens av klimatförändringarna. Covid-19 har på ett mycket konkret sätt visat vägen för vilken prioriteringsnivå arbete med hälsa måste ha. En möjlig väg framåt är att leta efter gemensamma nämnare och synergieffekter. Viktiga lärdomar är följande:

1. Omfattande och snabba förändringar för att rädda liv är möjliga. Covid-19 har lett till att politisk vilja och beslutsamhet har sammanträffat med ett enormt intresse hos gemene man för hälsa och sjukvård både i Sverige och internationellt. Detta gemensamma intresse skulle kunna kanaliseras till ett mer långsiktigt arbete för att nå de ambitiösa och uppnåeliga hållbarhetsmålen.

2. Ekonomi och hälsa. Ohälsa kostar enorma summor för individen och för samhället, dels i form av utgifter relaterade till vård men också i form av förlorad inkomst. Pandemin har lett till extrema ekonomiska bortfall, och detta har drabbat både länder med liten smittspridning och dem med mer omfattande smittspridning. EU satsar astronomiska 2 400 miljarder euro i stödpaket för medlemsländernas ekonomiska återhämtning [7]. Uppenbarligen finns det stora resurser när nöden kräver det.

3. Vårt sjukvårdssystem kunde på kort tid omorganiseras till att hantera ett stort antal IVA-krävande patienter. Även om denna omorganisation inte är hållbar så är förändringar möjliga och accepteras väl inom verksamheten när de utförs för att tillgodose uppenbara behov, i form av att rädda liv och att minska lidande i en krissituation. Progressiva och medicinskt motiverade förändringar måste därmed vara möjliga att genomföra för att utveckla sjukvårdssystem för att möta patienternas behov mer generellt. Om professionen tillåts styra sjukvården på samma sätt som skett under pandemin så finns gott hopp om en bättre framtida sjukvård. 

4. Basala åtgärder gör stor skillnad. Med förbättrade sanitära förhållanden, inklusive rent vatten (hållbarhetsmål 6), för alla finns potential att undvika många sjukdomsepisoder. Det är en hörnsten i ansträngningarna att minska spridningen av covid-19. Det är också en hörnsten vad gäller att undvika spridning av multiresistenta bakterier och undvika dödsfall av diarré, vilket är en av de vanligaste dödsorsakerna hos barn under 5 år [8].

5. Basal sjukvård gör stor skillnad. Tillgång till syrgas kan vara det som gör skillnaden mellan liv och död vid covid-19 men också vid pneumoni, malaria och anemi, som orsakar miljontals dödsfall varje år. Syrgas är även nödvändig för säker kirurgi och förlossningsvård. Blod ingår inte i standardarsenalen vid covid-19, men att säkra tillgång till blod skulle göra att de miljontals kirurgiska ingrepp som skjutits upp på grund av covid-19 skulle kunna utföras mer säkert än tidigare. Blod behövs även för säker förlossningsvård och vid en rad andra tillstånd. 

6. Vi är inte starkare än den svagaste länken, vare sig nationellt eller internationellt. Nästa gång kanske vi får en sjukdom med smittsamhet lika hög som mässling och dödlighet som ebola. Det enda sättet att ta oss ur en sådan situation kommer att vara genom samarbete (SDG 17). Covid-19 har gett oss en unik möjlighet att testa olika strategier och utveckla samarbeten. Vi har ett gyllene läge att utvärdera effekter av olika strategier vid olika tidpunkter och i länder med vitt skilda förutsättningar. Denna kunskap bör användas till att bygga upp en internationell beredskapsplan för framtida kriser. Om vi lyckas nå de 17 hållbarhetsmålen så kommer förutsättningarna för oss alla att klara framtida utmaningar såsom en ny pandemi att förbättras. Därmed ligger det i vårt intresse att aktivt bidra till en positiv utveckling i världen.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.