Omställningen av immunförsva­ret som sker hos den gravida kvinnan för att inte fostret ska stötas bort kan samtidigt leda till att hon blir sämre ställd vid virusinfektioner, vilket är känt från influensaepidemier. Erfarenheten från sars- och mers-cov-epidemierna – med mycket allvarlig sjukdom, graviditetskomplikationer och hög mortalitet – gjorde att man befarade att gravida skulle vara extra sårbara även vid covid-19. Hos den gravida kvinnan ökar syrebehovet redan från 12:e graviditetsveckan med ca 20 procent, och att det då kan uppstå svikt vid en sjukdom som påverkar andningskapaciteten är inte förvånande.

Allteftersom pandemin fortskrider har ett allt större antal gravida kvinnor med sars-cov-2-infektion observerats och rapporterats, vilket ökat kunskapen om infektionens förlopp och effekterna på graviditeten. Tidigt publicerades framför allt fallserier och observationsstudier från Kina och andra länder. Efter hand har det kommit mer kompletta och relevanta studier av kohorter och populationer av gravida kvinnor med symtomatisk covid-19 från Europa, USA och Latinamerika. En regelbundet uppdaterad nätdatabas har underlättat sökningarna [1].

Majoriteten av tidiga studier omfattade gravida med symtomatisk covid-19 som presenterades i översikter av det kliniska förloppet, inkluderande svår sjukdom. En bättre bild av risken vid infektionen hos den gravida kvinnan får man nu i studier baserade på systematisk allmän provtagning och uppföljning av gravida kvinnor som söker vård för symtomatisk sjukdom eller som kommer för förlossning alternativt behov av antenatal vård. Rapporter från nationella register över gravida kvinnor och deras nyfödda baserade på systematisk provtagning för sars-cov-2 blir nu successivt tillgängliga från bland annat Sverige, Spanien, Italien och USA (> 30 000 sars-cov-2-infekterade gravida). Sådana studier där hela den gravida populationen studeras under pandemin är av stort intresse eftersom man här kan värdera överrisk över tid och jämföra med icke pandemiska tidsperioder [2].

Den bild som framträder utifrån nuvarande kunskapsnivå visar att den största andelen infekterade gravida kvinnor (50–80 procent) inte får symtom eller bara lindrig sjukdom. Andelen gravida med svår sjukdom varierar i olika studier beroende på patienturval och ingående population (3–10 procent). Sars-cov-2-infektion kan orsaka svår sjukdom hos den gravida kvinnan under andra hälften av graviditeten samt post partum, och gravida har jämfört med icke gravida kvinnor i samma ålder en ökad risk för svår sjukdom med behov av intensivvård. Störst risk för svår sjukdom föreligger hos kvinnor med underliggande riskfaktorer: BMI > 30, ålder > 35 år, hjärt–kärlsjukdom, hypertoni, diabetes eller kronisk lung- eller njursjukdom. Etniskt ursprung/socioekonomiska förhållanden influerar risken för svår covid-19, vilket framgår särskilt tydligt i registerstudier från Storbritannien och USA [3]. 

Vid tilltagande syrgasbehov när graviditetslängden överskrider 28 graviditetsveckor bör man överväga förlossning inom det närmaste dygnet (individuell bedömning vid graviditetslängd < 28 veckor), enligt både internationella och nationella erfarenheter.

En del av patofysiologin vid svår covid-19-infektion är relaterad till en ökad risk för tromboembolisk sjukdom. Flera begränsade studier rapporterar en hög frekvens av tromboser (30 procent). Därför är effektiv och tidig antitrombotisk terapi väsentlig och profylax viktig vid symtomgivande sjukdom, särskilt vid samtidig förekomst av riskfaktorer. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) har publicerat råd om detta (sfog.se).

Mortaliteten vid tillgång till adekvat avan­cerad sjukvård är mycket låg, men enstaka dödsfall förekommer. I länder med otillräcklig sjukvård är situationen svårare, och betydligt högre dödstal rapporteras från till exempel Brasilien.

Inga data talar för att covid-19 påverkar tidig graviditet/fosterutveckling, men fler studier behövs liksom långtidsuppföljning.

Påverkan på barnet

Smittöverföring av sars-cov-2 förekommer mellan mor och barn, men i begränsad omfattning. Den kan tänkas ske intrauterint, vid förlossningen och postnatalt genom kontakt–droppsmitta eller via amning. Intrauterin smitta förekommer, men är ovanlig [4].

Resultat från flera studier talar för att vaginal förlossning inte medför en ökad risk för smittöverföring jämfört med kejsarsnitt. I Sverige rekommenderas därför att förlossningssätt vid covid-19 hos modern planeras enligt ordinarie obstetriska rutiner (barnlakarforeningen.se). Det kan dock bli aktuellt att avsluta graviditeten med induktion alternativt kejsarsnitt om den gravida är svårt sjuk. 

Rekommendationerna kring amning har varierat mellan olika länder [5]. Det finns inga rapporter som talar för att amning ökar mor–barnsmitta. Virus har påvisats i bröstmjölk, men huruvida det utgör en smittväg är oklart.

Andelen barn till kvinnor med covid-19 med positivt prov för sars-cov-2 i neonatalperioden har i flera register- och fallstudier legat runt 5 procent. Provtagningen har utförts olika lång tid efter födelsen, och kontaminationsrisken vid tidig PCR-provtagning på nyfödda är hög. Rapporterna kommer också från länder med varierande rutiner vid omhändertagande av barnet. Rekommendationerna har skiftat mellan 3 veckors separation av barnet från modern till att följa standardrutiner för omhändertagande av nyfödda.

Flertalet nyfödda med positivt PCR-test för sars-cov-2 var och förblev symtomfria. Symtom har dock beskrivits hos 12–20 procent av PCR-positiva nyfödda och var då vanligen lindriga och övergående och utgjordes av feber, luftvägssymtom, trötthet, kräkningar, apné och irritabilitet. Få fall med allvarlig sjukdom hos nyfödda positiva för sars-cov-2 finns beskrivna. Det är i dessa rapporter svårt att få klarhet i huruvida sars-cov-2 bidrog till sjukdomsförloppet eller om sjukligheten utgjordes av andra symtomatiska tillstånd i neonatalperioden. Orsaker till skillnaden i allvarlig sjukdom mellan nyfödda, barn och vuxna är inte helt klarlagda, även om skillnader i immunfunktion finns. Skillnader i aktivitet av angiotensinkonverterande enzym i nasofarynxepitel och mindre kraftigt interleukin-6-svar kan ha betydelse.

Allt fler rapporter talar för att risken för förtidsbörd ökar till minst den dubbla hos gravida med covid-19, vilket också medför ett ökat behov av neonatalvård. Barn till sars-cov-2-positiva kvinnor verkar som grupp inte ha en ökad risk för sjuklighet jämfört med barn födda efter jämförbar graviditetslängd, men förtidsbörd i sig ökar risken för komplikationer och framtida men [4]. 

Svenska erfarenheter

Erfarenheten av gravida med covid-19 och deras barn ökar i Sverige. Redan i slutet av mars publicerades nationella rekommendationer som reviderades i april 2020 (barnlakarforeningen.se). 

Stockholm har hittills under 2020 varit hårdast drabbat av pandemin. Vid systematisk provtagning av 682 kvinnor som födde på Karolinska universitetssjukhuset 25 mars–27 april var 6,6 procent PCR-positiva. Under perioden 28 april–24 september hade andelen PCR-positiva patienter successivt minskat till < 0,2 procent i slutet av perioden. Av de PCR-positiva kvinnorna har 65–70 procent varit helt symtomfria. Även om de flesta födande kvinnor som varit positiva för sars-cov-2 haft lindriga eller inga symtom så ställs extra krav på vården för att minimera smitta till personalen. Besked till den födande om positivt provsvar har också inneburit stor oro hos många.

6 procent av barnen till kvinnor med positivt test för sars-cov-2 under mars–juni vid Karolinska universitetssjukhuset var positiva vid provtagning vid 6–48 timmars ålder. I nuläget går det inte att uttala sig om förekomsten av vertikal smitta, kontamination eller postnatal infektion. Några barn har fötts extremt för tidigt i samband med covid-19 hos modern. I övrigt har inga barn varit svårt sjuka.

Även om få nyfödda påverkas negativt av covid-19 påverkar pandemin arbetet på neonatalavdelningarna, där en hög grad av föräldranärvaro och föräldramedverkan är rutin. När en vårdnadshavare testas positivt medför det, utifrån avdelningens förutsättningar, olika grad av restriktioner för vistelsen på avdelningen, vilket riskerar att påverka anknytningsprocessen samt både föräldrarnas och barnets välbefinnande och hälsa.

Kunskapsläget kring covid-19-infektion vid graviditet förändras i snabb takt, och kunskapsdatabasen INFPREG (infpreg.se) innehåller uppdaterad information. 

De svenska graviditets- och neonatalregistren har föredömligt snabbt ställt om till denna nya verklighet, och ett flertal studier har fått tillstånd från Etikprövningsmyndigheten för att undersöka graviditets- och barnutfall vid covid-19.

Folkhälsomyndigheten rekommenderar att gravida kvinnor från och med vecka 36 ska vara extra försiktiga och noggrant följa de allmänna råden. Gravida med and­ra riskfaktorer, till exempel fetma, högt blodtryck eller diabetes, bör vara extra försiktiga redan tidigare i graviditeten och rådgöra med sin barnmorska/läkare och begränsa sina nära kontakter med personer utanför hushållet så mycket som möjligt (folkhalsomyndigheten.se).

Arbetsmiljöverket har beslutat att gravida arbetstagare inte får vårda patienter som är bekräftat eller misstänkt smittade av covid-19 (arbetsmiljoverket.se). 

Sammanfattningsvis är majoriteten av gravida lindrigt sjuka/symtomfria, men gravida har en ökad risk för allvarlig sjukdom, framför allt i slutet av graviditeten, jämfört med icke gravida i samma ålder. Denna risk ökar ytterligare om den gravida har någon riskfaktor. Den största risken för det nyfödda barnet är att födas prematurt på grund av de komplikationer som det innebär.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.