I det här numret av Läkartidningen manar Lars Agréus och medförfattare till eftertanke vid förskrivning av protonpumpshämmare (PPI). Är receptet verkligen nödvändigt? Finns det en klar indikation – gastroesofageal reflux, esofagit, peptiskt sår, Helicobacter eller NSAID? Ur epidemiologisk synvinkel har förskrivningen av protonpumpshämmare nått oanade nivåer på grunder som inte är helt klara. Författarna till artikeln redovisar en förskrivning som till 70 procent kan vara helt onödig.

Under de senaste 15 åren har det varit en kontinuerligt stigande trend för användningen av protonpumpshämmare. Vi har i dag (2020) ett medelvärde på 98,35 konsumenter av protonpumpshämmare per 1 000 personer i befolkningen, sammanlagt 1 015 691 personer [1], Figur 1. 

Ur farmakologiskt perspektiv är protonpumpshämmare exempel på framgångsrik forskning. Den första protonpumpshämmaren, omeprazol, registrerades redan den 5 februari 1988. Genom sina basiska egenskaper absorberas läkemedlet snabbt i duodenum och distribueras därefter till parietalcellens sura miljö. Efter protonisering i parietalcellens canaliculi binder läkemedlet specifikt till vätesulfidbryggor i H+/K+-ATPas och blockerar sek­retionen av vätejoner. Bindningen är irreversibel, vilket betyder att nybildning av enzymet krävs för att syrasekretionen åter ska öka. Läkemedlet är således mycket specifikt, och säkerhetsmarginalen i behandlingen är stor. 

Frågan man ställer sig är varför förbrukningen har ökat så markant och nära nog konstant med 2 patienter/1 000 invånare per år. Vid en närmare analys ser man att förskrivningen av omeprazol har avtagit, medan den mer potenta S-isomeren esomeprazol stadigt ökat under det senaste decenniet. Ska det utläsas som att vi har ett kontinuerligt ökande behov av syrasekretionshämning? Knappast är det så, utan snarare är det en följd av upphandlingar där esome­prazol har ansetts vara ett bättre läkemedel genom en något mer kraftfull syrasekretionshämning. Frågan är om detta verkligen är relevant inom kliniken?

Första gången frågan om hög konsumtion av protonpumpshämmare ställdes var redan för 23 år sedan, då man i Storbritannien noterat en tiofaldig ökning av förskrivningen under en fyraårsperiod [2]. En analys av förskrivningsmönstret visade att 77 procent av förskrivningen berodde på receptförnyelser. Senare studier har visat att närmare hälften av all förskrivning sker utan någon uppföljning eller utvärdering av patientens symtombild [3]. För att komma närmare ett svar så undersöker vi hur förskrivningen fördelar sig mellan olika åldersgrupper i Sverige [1], Figur 1. En accelererande förskrivning av protonpumpshämmare ses framför allt i åldersgrupperna över 65 år.

Överanvändningen av protonpumpshämmare i befolkningen initieras ofta av en odokumenterad eller svagt underbyggd diagnos. Bristande uppföljning av läkemedelseffekten bidrar till risken för fortsatt överförbrukning på oriktig indikation. Många tar protonpumpshämmare under lång tid för oklara mag–tarmsymtom och upplever en positiv effekt utan säker indikation. Under sådana omständigheter är det viktigt att begränsa tiden för behandlingen. Om läkemedlet inte har en omedelbar effekt på symtomen så bör behandlingen avslutas, som regel inom en tvåveckorsperiod. Det finns uppenbara risker med fortsatt behandling om effekt och indikation inte ständigt utvärderas och omprövas. Överanvändningen av protonpumpshämmare i vården är ofta en konsekvens av bristande uppföjning av behovet av läkemedlet och otillräcklig användning av vidbehovsdosering [4, 5]. 

Analysen av vilka åldersgrupper som använder protonpumpshämmare ger också en annan bild. Enligt data från Socialstyrelsen (2021) sker 60 procent av förskrivningen av protonpumpshämmare till patienter över 65 år. Mycket talar för att vi här inte bara har mag–tarmsjukdomar i fokus, utan även trombosprofylax med lågdos acetylsalicylsyra och antikoagulantia som orsak till ulkusprofylax med protonpumpshämmare. Som exempel kan nämnas att 24 300 personer i Sverige fick akut hjärtinfarkt år 2019, av vilka man räknar med att 95 procent fortlöpande behandlas med dubbel trombocythämning eller med tillägg av antikoagulantia. År 2019 drabbades nästan 22 000 personer av ischemisk stroke med efterföljande behandling med lågdos acetylsalicylsyra eller antikoa­gulantia. Sammantaget står de här två patientkategorierna för en betydande del av den ökade konsumtionen av protonpumpshämmare, där stigande ålder medför ökad sannolikhet för behandling med protonpumpshämmare som profylax mot gastrointestinal blödning.

År 2016 framförde expertgruppen inom den nationella läkemedelsstrategin vikten av ett samlat grepp om frågor som rör uppföljning av läkemedelsanvändning. Tanken var att öka förutsättningarna för uppföljning av nya läkemedelsbehandlingar med avseende på effekt och eventuella biverkningar, och att kartlägga mer etablerad behandling för att säkerställa jämställd behandling i förhållande till olika patientgruppers medicinska behov. Användningen av protonpumpshämmare är ett uppenbart exempel på ett område där vi behöver få en bättre överblick över förskrivningsmönster och läkemedelsförbrukning. Lars Agréus och medförfattare ger i detta nummer av Läkartidningen en tydlig anvisning om att detta är en viktig angelägenhet. Nu återstår att se vad som kan göras på regionnivå för att få en mer kritisk hållning till vår stadigt ökande förskrivning av protonpumpshämmare.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.