Sepsislarm, korrekt diagnos och telefonuppföljning i fokus

Våren 2019 enades regeringen och Sveriges Kommuner och regioner (SKR) om att upprätta sammanhållna vårdförlopp för diagnoser som är komplexa och vanligt förekommande inom sjukvården i syfte att göra vården mer effektiv och jämlik. Sepsis blev utvalt som ett av de 10 första vårdförloppen. Vårdförloppet för sepsis [1] godkändes i maj i år av styrgruppen för Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, och implementeringsarbetet har påbörjats. 

Nationellt programområde (NPO) infektionssjukdomar och NPO akut vård har tillsammans lett arbetet med vårdförloppet, som utförts av en multiprofessionell och multidisciplinär nationell arbetsgrupp med 20 representanter [1] från alla 6 sjukvårdsregioner, med följande kompetenser representerade: infektionssjukdomar, akutsjukvård inklusive prehospital vård, internmedicin, allmänmedicin, anestesi och intensivvård, kirurgi samt klinisk mikrobiologi. Artikelförfattarna har varit med i gruppen (KS som ordförande). En patientföreträdare har också varit med i arbetsgruppen.

För att utvärdera hur sepsisvården fun­gerar i dag har erfarenheter inhämtats från bland annat Löfs (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag) projekt Säker sepsisvård. En enkät har också skickats till landets akutmottagningar, vilken visar att omkring hälften av akutmottagningarna saknar sepsislarm eller specifikt sepsisspår. Sepsisvården har satts i relation till kunskapsläget samt internationella och svenska sepsisriktlinjer [2-5], varpå arbetsgruppen valt att fokusera vårdförloppet på följande tre områden: 

Sepsislarm för de svårast sjuka sepsispatienterna (enligt vitalparametrar), då snabba ade­kvata åtgärder för dem visat sig ha betydelse för överlevnaden [6, 7].

Korrekt diagnosställande av sepsis för bättre möjlighet att ge och utveckla evidensbaserad vård [2]. 

Telefonuppföljning efter vårdtiden för att identifiera kvarvarande besvär, försämring och/eller behov av vårdinsatser [8].

Vårdförloppet innefattar vuxna patienter som på akutmottagning har misstänkt sepsis med avvikande vitalparametrar, definierat som infektionsmisstanke i kombination med hög triageprioritet (röd enligt RETTS, ≥ 7 enligt NEWS2 eller motsvarande med annat triagesystem). För dessa patienter aktiveras ett sepsislarm, se Figur 1. Sepsislarmet aktiveras av personal på akutmottagningen enligt krite­rierna i vårdförloppet, vilket kan föregås av bedömning från ambulans avseende infektionsmisstanke och triagenivå. För de akutmottagningar som redan har ett sepsislarm anpassas detta till det beskrivna vårdförloppet. Notabelt är att en stor andel av patienterna med sepsis på akutmottagning inte har hög triageprioritet och därmed inte innefattas i vårdförloppet. 

För att kunna utvärdera effekten av vårdförloppet har arbetsgruppen identifierat patientorienterade resultatmått, såsom överlevnad efter 90 dagar och antal sjukhusfria dagar vid liv från ankomst (dag 0) till dag 90; därtill ett antal processmått avseende bland annat laktatprovtagning inom 1 timme, blododling tagen före antibiotika, korrekt sepsisdiagnos registrerad respektive telefonuppföljning genomförd. Under hösten 2021 har informatiken kring dessa resultat- och processmått specifice­rats i detalj, så att de ska kunna extraheras elektroniskt från regionala journalsystem och därmed kunna monitoreras utan manuell journalgranskning. 

Etiska aspekter och risk för undanträngningseffekter diskuteras i vårdförloppets konsekvensbeskrivning [9]. Genom sin höga triagenivå är patientgruppen i vårdförloppet redan i dag högt prio­riterad på akutmottagningarna, varför vi bedömer risken för undanträngningseffekter som liten. Den rutinmässiga telefonuppföljningen är en ny vårdåtgärd som fordrar personella resurser. Om nyrekrytering inte är möjlig kan personal behöva flyttas till telefonuppföljningen från annat hälso- och sjukvårdsarbete, vilket skulle kunna medföra en undanträngningseffekt. Vi har dock bedömt telefonuppföljningen som etiskt försvarbar och viktig eftersom den fyller ett tydligt medicinskt behov [8].

I konsekvensbeskrivningen [9] finns också ett hälsoekonomiskt underlag som tagits fram i samarbete med Centrum för hälso­ekonomi, informatik och sjukvårdsforskning (CHIS), Region Stockholm. Detta visar att sepsislarmets ökade kostnader kopplade till samordningsinsatser och ökad involvering av olika kompetenser är relativt små i jämförelse med dess potentiella kostnadsbesparingar, genom att tidig identifiering och ini­tial vårdoptimering kan förväntas ge kortare vårdtider [10]. Underlaget pekar på att kostnadsökningen av rutinmässig telefonuppföljning potentiellt kan täckas om tidig identifiering av klinisk försämring och riktade vårdåtgärder i öppenvård kan reducera behovet av återinläggningar på sjukhus, vilket amerikanska studier indikerar [11]. 

Genom nationell implementering av det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet för sepsis tror vi att vuxna patienter som har sepsis med tydligt avvikande vitalparametrar på akutmottagning kan få en mer effektiv och jämlik vård.