Läge för en ny bedömning av screening för prostatacancer

Det är nu ett decennium sedan Jonas Hugosson med kollegor, som del av ett europeiskt samarbete, visade att väl organiserad scree­ning med PSA-prov minskar prostatacancermortaliteten [1, 2]. Oorganiserad tidig dia­gnostik har därefter blivit vanlig, och två tredjedelar av män genomgår nu PSA-testning, men det finns en påtaglig ojämlikhet mellan olika grupper i befolkningen. 

Socialstyrelsen beslutade 2018 att rekommendera mot scree­­ning med PSA-prov. Avgörande var att Socialstyrelsen bedömde de negativa effekterna av screen­ing med PSA-prov som alltför omfattande [3]. Till exempel visades i den euro­peiska screen­ingstudien att 18 cancerfall behöver diagnostiseras för att förebygga ett dödsfall [2]. Denna överdia­gnostik innebär en påtaglig risk för överbehandling, med onödiga behandlingsrelaterade sidoeffekter som inkontinens och erektil dysfunktion som följd. Socialstyrelsen uppmuntrade samtidigt regionala initiativ för att utvärdera organiserad prostatacancertestning, och man noterade att flera test som potentiellt skulle kunna förbättra diagnostiken finns.

Projektet STHLM3MR inleddes 2016 med målet att utvärdera nya diagnostiska verktyg för prostatacancerscreening. Huvud­studien använde en kombinerad parad och randomiserad design där 12 750 män av 49 118 inbjudna valde att genomgå testning med både PSA-prov och Stockholm 3-­testet. Stockholm 3-testet är ett kommersiellt tillgängligt blodprov som inkluderar klinisk information, proteinnivåer och ett genetiskt test. Deltagare i studien som hade ett förhöjt blodprovsresultat på något av testen randomiserades till traditionella vävnadsprov eller en MR-undersökning av prostata genomförd med ett kort, scree­ninganpassat protokoll. Män med patologiskt fynd på MR genomgick riktad och traditionell vävnadsprovtagning.

I en första huvudrapport publi­cerad i New England Journal of Medicine redovisades den randomiserade jämförelsen mellan traditionell vävnadsprovtagning och ett MR-baserat tillvägagångssätt för män med ett förhöjt PSA-värde (> 3 ng/ml) [4]. 59 procent av männen i MR-armen saknade patologiska fynd på MR-undersökningen och genomgick inte vävnadsprovtagning. 

Huvudresultatet visade att det MR-­baserade tillvägagångssättet detekterar minst lika mycket kliniskt signifikant cancer (Gleasonsumma ≥ 7) som traditionell vävnadsprovtagning (21 jämfört med 18 procent av randomiserade; P-värde för non-inferiority vid intention to treat-­analys < 0,001). Samtidigt visades att andelen män som fick en diagnos med låggradig cancer (Gleasonsumma 6) är betydligt lägre bland män som randomiserats till MR (4 jämfört med 12 procent, motsvarande en relativ minskning med 64 procent). 

I en andra rapport publicerad i Lancet Oncol­ogy lades fokus på hur Stockholm 3-­testet presterade när det användes i stället för PSA-prov för att selektera män till MR [5]. Testet visade en god förmåga att diskriminera mellan män med och utan signifikant cancer, illustrerat som AUC (arean under kurvan) = 0,76 jämfört med AUC = 0,60 för PSA-prov. Användande av Stockholm 3-­testet minskade behovet av MR med en tredjedel (relativ proportion [RP] 0,64), med bibehållen känslighet att detektera signifikant sjukdom. Vidare minskades även antalet vävnadsprov (RP 0,92), benigna biopsier (RP 0,81) och detektion av låggradig cancer (RP 0,83), men dessa resultat var inte statistiskt signifikanta. 

Slutsatserna från huvudstudien STHLM3­MR är att en MR-baserad vävnadsprovtagning kan detektera minst lika mycket signifikant cancer som traditionell vävnadsprovtagning, vilket är grunden för att kunna troliggöra en positiv effekt av scree­ning med avseende på minskad dödlighet i pros­tatacancer. Samtidigt kan överdia­gnostiken minskas kraftigt, vilket adresserar det problem som Socialstyrelsen anger som det tydligaste hindret för införande av organiserad screening. Tillägg av kompletterande blodprov såsom Stockholm 3-testet kan minska behovet av MR, som väntas vara en begränsande resurs, och ytterligare minska överdia­gnostik och onödiga vävnadsprov. Figur 1 sammanfattar resultaten från STHLM3MR normaliserat till 10 000 screenade män. 

Det finns nu lovande erfarenheter från flera regioner där pilotprojekt för organiserad prostatacancertestning påbörjats, vilka ger värdefull kunskap om hur ett screeningprogram skulle kunna organiseras. Dessutom har nyligen resultat från studien Göteborg 2 publicerats som ger viss information om hur upprepad testning kan utföras [6]. Resultaten från STHLM3MR ligger väl i linje med dessa erfarenheter och de kriterier som Socialstyrelsen satt upp för ett screeningprogram. Tillsammans med den nyliga hälsoekonomiska utvärderingen av STHLM3MR [7]  finns nu den nödvändiga kunskapen för att ånyo initiera en utvärdering av nationell prostatacancerscreening.