Ureaplasma – klinisk relevans?

I detta nummer beskrivs ett fall av en komplicerad infektion, med största sannolikhet orsakad av Ureaplasma urealyticum. Infektionen började med urinvägsbesvär och bartolinit. Patienten blev gradvis svårt sjuk med buk­abscess och empyem trots kirurgisk intervention och antibiotikabehandling. Upprepade odlingar var negativa, men bakterien detekterades så småningom via nukleinsyraamplifieringstest (NAAT, nucleic acid amplification test). Av avgörande betydelse är att patienten vid insjuknandet var immunsupprimerad i och med medicinering med rituximab på grund av MS.

Uretrit orsakas i de flesta fall av de sexuellt överförda bakterierna klamydia, gonokocker samt Mycoplasma genitalium. Dessa tre bakterier testar vi mer eller mind­re rutinmässigt för vid uretrit. Förutom uretrit kan bakterierna orsaka cervicit samt även bäckeninflammation, endometrit och epididymit. Sedan finns det en grupp av patienter där man vid direktmikroskopi av utstryk kan påvisa tecken till infektion, men där proven är negativa. Denna grupp klassificerar vi som ospecifik uretrit/cervicit. Det finns andra tänkbara sexuellt överförda agens, som vi oftast inte testar för. Trichomonas vaginalis är i Sverige en ovanlig orsak till uretrit men en vanligare genes till infektion i många and­ra länder, bland annat USA [1]. Ureaplasma har också beskrivits som ett möjligt agens vid uretrit, liksom streptokocker, Haemophilus influenzae och tarmpatogener (exempelvis E coli). Adenovirus och herpesvirus är tänkbara virala agens [1]. Mycoplasma hominis förekommer ofta i den normala bakteriefloran och hittas ibland vid bakteriell vaginos, även om det inte är denna bakterie som är orsaken [2]. Typiska symtom vid uretrit är flytning och dys­uri. Infektionen kan också vara asymtomatisk.

Liksom Mycoplasma, tillhör Ureaplasma arten Mollicutes och saknar cellvägg. Bakterien är svår­odlad, vilket med tydlighet framkommer i detta tragiska patientfall, och analysen sker numera därför oftast med NAAT. Tidigare kunde testen inte särskilja de två Ureaplasma-arter som vi nu får svar på när vi beställer NAAT för Ureaplasma: Ureaplasma parvum ( tidigare Ureaplasma biovar 1) samt Ureaplasma urealyticum (tidigare Ureaplasma biovar 2). Av Ureaplasmabakterierna betraktas nu Ureaplasma urealyticum som patogen, vilket har bevisats i inokulationsstudier hos män, och ett samband med nedre genitala infektioner hos män har också påvisats [1]. Av stor betydelse är troligen antalet bakterier [3]. Bakterien är mycket vanligt förekommande, och hos mellan 40–80 procent av kvinnor hittar man Ureaplasma genitalt [2]. Ureaplasma parvum betraktar vi inte som patogen vid uretrit, och fynd av denna hos män föranleder sällan behandling [1]. Tetracykliner fungerar i vissa fall som behandling mot ureaplasma, men resistens förekommer, såsom är fallet även för azitromycin. Klaritromycin används ofta och har den bästa MIC-profilen av makrolider [4].

Ett flertal studier har också genomförts hos kvinnor, framför allt inom obstetriken. Förekomst av Ureaplasma urealyticum har beskrivits i samband med bakteriell vaginos. Det anses däremot tveksamt om Ureaplasma kan orsaka bäckeninflammation [5]. Sårinfektion efter ingrepp i urogenitaltrakten förekommer, men är troligen underrapporterad i och med att Ureaplasma inte påvisas vid sedvanlig bakterieodling. Spridning av Ureaplasma till blodbanan har beskrivits i samband med abort och även efter förlossning, liksom kolonisering av det nyfödda barnet via vertikal transmission. Kongenital pneumoni finns rapporterad, liksom osteomyelit och purulent artrit, speciellt hos individer med hypogammaglobulin­emi [6]. Det har i flera studier diskuterats om förekomst av Urea­plasma hos modern kan spela en roll för prematur vatten­avgång, spontanabort och prematur förlossning. I ett nyligen publicerat arbete var Ureaplasma den vanligaste bakterien i en grupp av 1 300 kvinnor med någon av dessa obstetriska komplikationer [7]. Problemet är komplext, vilket kan ha att göra med individuella skillnader i immunsvar, och är troligen större vid immundefekter. Man konkluderar att ytterligare studier behövs för att öka kunskap och förståelse av Ureaplasmas roll inom obstetriken och vid implementering av provtagningsriktlinjer. Av betydelse är troligen patientens immunstatus, då bakterien förefaller vara ganska harmlös hos de flesta, medan andra kan få allvarliga komplikationer, som i detta patientfall. I en översikt författad av en grupp uretritexperter förordas inte rutintestning för Ureaplasma hos asymtomatiska män och kvinnor [5]. I en annan översikt av Donders et al förordas inte heller rutinscreening vid graviditet [8], men olika åsikter finns. En avvägning mellan nyttan med screening och risken för antibiotikaresistens måste göras, då bakterien är svårbehandlad och en ökad provtagning troligen skulle riskera ökad resistensutveckling, analogt med resonemanget för Mycoplasma där provtagning i första hand rekommenderas på indikation. Skillnaden mot Mycoplasma är dessutom att så många i normalpopulationen bär på Ureaplasma. Det är uppen­bart att mer forskning behövs för ställningstagande om riktad screening.

Läs fallbeskrivning
Urogenital Ureaplasma gav invasiv infektion hos immunsupprimerad