Global Burden of Disease (GBD) är en unik källa för mått på global hälsa. Betydelsen av 87 riskfaktorer för total sjukdomsbörda, mortalitet och funktionsnedsättning i 205 länder beskrivs. Uppdateringar, som möjliggör att följa trender över tid, publi­ceras regelbundet i Lancet. Inter­­aktiva data finns på nätet (https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/). GBD förvaltas av Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) vid University of Washington, Seattle. IHME samverkar med mer än 2 000 experter från hela världen och beskriver sig som ett oberoende forskningscentrum inom global hälsa som erhåller stöd av Bill & Melinda Gates Foundation.

Denna artikel ifrågasätter GBD:s beräkningar av sjukdomsbörda som kan kopplas till riskfaktorn »fysisk inaktivitet«. Dessutom jämförs GBD:s beräkningar av riskfaktorerna fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor. 

Data från GBD används nationellt och internationellt av politiker, makthavare, forskare och kliniker för att exempelvis jämföra populationer, stämma av förändringar mot uppsatta mål och som underlag till folkhälsoarbete. Felaktiga uppgifter om levnadsvanors inverkan på sjukdomsbördan kan få allvarliga konsekvenser för folkhälsoarbetet.

Nedgradering med 75 procent över 10 år 

Antalet dödsfall som kan tillskrivas riskfaktorn fysisk inaktivitet har successivt nedgraderats med 75 procent, från 3,2 miljoner per år i GBD 2010 till 0,8 miljoner i GBD 2019 (Figur 1) [1-5]. Möjliga orsaker till denna nedgradering rapporteras inte i GBD. Minskningen verkar dock till största delen bero på förändrat val av relativa risker och prevalenser samt på justerade beräkningssätt [6]. Till exempel är dosen av fysiska aktivitet sannolikt kraftigt överskattad i GBD:s aktuella beräkningar. Dosen av fysisk aktivitet är ett sammanlagt mått på energiförbrukningen vid fysisk aktivitet på olika intensitet och med olika duration och mäts ofta i MET-min (intensitet × duration). Den rekommenderade dosen fysisk aktivitet på minst måttlig intensitet är 600 MET-min/vecka, vilket motsvarar cirka 600 kcal/vecka, eftersom 1 MET (metabol ekvivalent) grovt kan skattas till 1 kcal per minut. För mer om MET-min, se https://www.cooperinstitute.org/2017/12/07/Using-met-minutes. 

Felklassificering av dosen 

Vi har identifierat vissa problem i den metaanalys som ligger till grund för GBD:s beräkningar [7] och hur den tillämpas i GBD. Ett av huvudproblemen är att dos av fysisk aktivitet på minst måttlig intensitet (typ rask promenad) tycks vara kraftigt överskattad [6]. Den genomsnittliga dosen i GBD 2019 uppskattas till cirka 5 000 MET-min/vecka, vilket motsvarar cirka 3 timmars daglig rask promenad [6]. Detta speglas i den orimliga definitionen av fysisk inaktivitet i GBD: att inte uppnå 3 000–4 500 MET-min/vecka [6], vilket motsvarar cirka 2,5 timmars daglig rask promenad. Denna nivå ligger 5–7,5 gånger högre än gängse definition av inaktivitet [8-10].

Överrapportering av fysisk aktivitet utifrån självskattad fysisk aktivitet är ett välkänt metodproblem, speciellt när individer skattar sin aktivitet över flera domäner som arbete, hushåll, transport och fritid [11]. Metoder för att justera sådan överrapportering har beskrivits [10], men det är oklart om och hur sådan justering genomförts inom GBD. Många andra studier som också baseras på självskattad fysisk aktivitet visar att den genomsnittliga dosen är omkring hälften så stor som den i GBD [12-14]. Då fysisk aktivitet mäts med rörelsemätare är dosen ännu lägre och ligger runt 700 MET-min/vecka, vilket motsvarar drygt 20 minuters daglig rask promenad [15].

Ett annat huvudproblem är att de dos–responskurvor som används i GBD för bedömning av relativ risk är ovanligt flacka [7]. Det gäller speciellt kurvan för mortalitet, som anger en maximal riskreduktion på endast 8 procent [6]. Dos–responskurvor som ligger till grund för WHO:s globala rekommendation om fysisk aktivitet [8, 16] visar en maximal riskreduktion runt 30–40 procent [17, 18]. En nyligen publice­rad metaanalys, där fysisk aktivitet mätts med accelerometer, visade på en än större maximal riskreduktion på cirka 50 procent [15]. Dos–responskurvan för mortalitet som ligger till grund för GBD:s uppskattningar verkar inte vara publicerad i någon originalartikel och stöds inte av andra studier. Det kan också nämnas att missvisande dos–responskurva för mortalitet även ger ett missvisande värde av samlad sjukdomsbörda för förtida död och sjukdom (DALY). Vid beräkningen av DALY för fysisk inaktivitet »väger« nämligen förtida död väsentligen tyngre än sjukdom [6].

Dödstal som kan tillskrivas inaktivitet 

2012 uppskattade Lee et al [19] att fysisk inaktivitet kunde tillskrivas cirka 5,3 miljoner dödsfall varje år på global nivå. Denna beräkning uppdaterades 2022 [20] till 4,7 miljoner dödsfall [20]. Nyligen visade även Strain et al [21] att fysisk inaktivitet kunde tillskrivas 3,9 miljoner dödsfall. Dessa värden runt 4–5 miljoner dödsfall årligen står i skarp kontrast till 0,8 miljoner dödsfall enligt GBD:s aktuella beräkning. Samtliga dessa »alternativa« beräkningar baseras på den vedertagna och rimliga definitionen av fysisk inaktivitet, det vill säga att inte uppnå 600 MET-min/vecka [8-10], se Figur 1. Sammantaget talar mycket för att riskfaktorn fysisk inaktivitet kan vara kraftigt underskattad i GBD. 

10 gånger högre dödstal för matvanor

Riskfaktorn ohälsosamma matvanor tillskrivs 8 miljoner dödsfall i GBD 2019. Sjukdomsbördan för de 15 bakomliggande kostrelaterade riskfaktorerna har summerats. Justering för eventuell samvariation har inte alltid utförts i den litteratur där GBD hämtat data [22]. Ett exempel på kostfaktorer som rimligtvis samvarierar är intag av fibrer, frukt, grönsaker och baljväxter. Riskfaktorn ohälsosamma matvanor kan därför vara överskattad [23, 24], samtidigt som riskfaktorn fysisk inaktivitet troligen är underskattad. Då man jämför riskfaktorer är det bra att känna till att underlaget för beräkningarna kan ha väldigt olika omfattning. Riskfaktorn ohälsosamma matvanor beskrivs i GBD med hjälp av de 15 kostrelaterade riskfaktorer som summerats och bygger på 44 metaanalyser med ett mycket stort antal hälsoutfall. Riskfaktorn fysisk inaktivitet däremot beskrivs som endast en riskfaktor och bygger på endast en metaanalys [7] med ett begränsat antal utfall.

Genomslag av GBD i svenska rapporter

Livsmedelsverket skriver på sin webbplats »Matvanor och tobak fortfarande största riskfaktorerna för ohälsa i Sverige« och anger i en tabell att fysisk inaktivitet tillskrivs 1/8 av sjukdomsbördan jämfört med ohälsosamma matvanor. Samma data presenteras på Folkhälsomyndighetens webbsida om mat och fysisk aktivitet.

Enligt Institutet för hälso- och sjukvårds­ekonomi (IHE) ligger ohälsosamma matvanor i topp och tillskrivs 46 procent av sjukdomsbördan för ischemisk hjärtsjukdom och 13 procent för stroke [25], medan fysisk inaktivitet tillskrivs endast ett fåtal procent. Även Hjärt–lungfonden presenterar dessa siffror i rapporten »Hjärta och lunga i siffror 2022« [26].

OECD:s landsprofil för Sverige visar att dödsfall som kan tillskrivas fysisk inaktivitet utgör cirka 1/8 av de dödsfall som kan tillskrivas ohälsosamma matvanor [27]. Det är anmärkningsvärt att data från GBD okritiskt och oemotsagt inkluderats i officiella svenska och internationella rapporter om riskfaktorer för ohälsa. 

Ökad transparens och tillförlitlighet 

Hur kan GBD förbättra beräkningar av riskfaktorers bidrag till sjukdomsbördan?

Förslagsvis bör nya mer realistiska beräkningar av prevalens och dos av fysisk aktivitet utföras. Dessutom bör GBD inkludera dos–responskurvor från objektivt mätt fysisk aktivitet, öka transparensen i beräkningarna samt inkludera fler hälso­utfall. De senaste sammanställningarna av litteraturen visar att fysisk aktivitet positivt påverkar upp till ett 20-tal olika hälso­variabler [28]. Vidare kan fysisk aktivitet och relaterade hälsoeffekter beskrivas utifrån fler dimensioner än bara den totala dosen, som i GBD. Dimensioner av fysisk aktivitet innefattar till exempel intensitet och typ av aktivitet. Dessa dimen­sioner ligger till grund för WHO:s rekommendationer [8].

Det är av yttersta vikt att ett mer tillförlitligt och transparent underlag om riskfaktorers inverkan på sjukdomsbördan presenteras för makthavare, politiker, kliniker och forskare. 

Vilseledande budskap angående betydelsen av fysisk inaktivitet för sjukdomsbördan i relation till andra riskfaktorer kan underminera decenniers arbete med att ta fram evidensbaserad kunskap om hälsosamma effekter av fysisk aktivitet [8, 16, 29]. Detta kan på nationell nivå negativt påverka implementeringen av till exempel det nya »Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling« och Socialstyrelsens »Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor«. Internationellt kan det minska stödet för WHO:s »Global action plan on physical activity 2018–2030«.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.