Förskrivningsrätten är ett ansvar som kräver träning

Hösten 2021 startade den 6-åriga läkarutbildningen som ger legitimation och fri förskrivningsrätt direkt efter examen [1]. För dem som påbörjat läkarprogrammet tidigare erhålls legitimation/förskrivningsrätt först efter fullgjord allmäntjänstgöring (AT). Eftersom läkemedelsbehandling är en central arbetsuppgift behöver grundutbildningen förbereda blivande läkare för att axla det ansvar förskrivningsrätten innebär. Utifrån tidigare studier vet vi att det finns förbättringspotential vad gäller både kunskaps­nivå hos studenter på termin 11 [2] och integrering av läkemedelsarbete under kliniska terminer [3]. Europeiska studier visar att fynden inte är unika för Sverige [4, 5], och i Storbritannien och Nederländerna har man infört en examination i läkemedelsbehandling för att säkerställa att läkarstudenter har tillräckliga kunskaper för att självständigt behandla med läkemedel när de får sin läkarexamen och förskrivningsrätt [6, 7]. Förberedelser och genomförande av en avslutande examination i läkemedelsbehandling har visats ge ökad trygghet för att behandla patienter med läkemedel [8], och en fritt tillgänglig europeisk förskrivningsexamination har nyligen sjösatts [9].

Att reflektera kring utbildningsvärdet av AT avseende kunskap och trygghet i det läkemedelsarbete som tillhör yrkesrollen kan ge värdefull information för undervisningen på det legitimationsgrundande läkarprogrammet. Vi genomförde i november 2021 ett anonymt kunskapstest bland 40 AT-läkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset som en förberedelse till efterföljande undervisningsmoment. Därefter jämförde vi resultaten på 31 kunskapsfrågor med resultaten från 80 sista­terminsstudenter i Göteborg [2]. Frågorna motsvarade den obligatoriska slutexaminationen i läkemedelsbehandling som införts i Nederländerna och var av typen flervalsfrågor, där ett av fyra svarsalternativ är bäst (»sin­gle best answer«). Faktakunskaper undersöktes i 20 av frågorna medan 11 hade ett större mått av komplexitet och utgick från patientfall.

AT-läkare svarade rätt på fler frågor än sistaterminsstudenter (median 23 vs 20; P = 0,003), och fler AT-läkare (23 procent vs 8 procent; P = 0,019) nådde den gräns för godkänt som gäller i Nederländerna (85 procent rätt) [6]. Denna skillnad drevs av AT-läkarnas bättre resultat på faktakunskapsfrågor. Fyndet kan peka på värdet av att träna under eget ansvar, något som sista­terminsstudenter har beskrivit som viktigt för att växa i yrkesrollen och kunna ansvara för patienters läkemedelsbehandling [10]. Sambandet mellan antal månader man arbetat som olegitimerad läkare och faktakunskapsresultatet var dock svagt (Spearmans korrelationskoefficient 0,28; P = 0,085).

För patientfallsbaserade frågor sågs ingen skillnad mellan AT-läkare och sista­terminsstudenter. Det fanns heller inget samband mellan resultat och antal månader man arbetat som olegitimerad läkare. AT-läkarna hade sämre resultat på dessa frågor jämfört med 325 nyexaminerade läkare från 11 lärosäten i Nederländerna/Flandern (7 vs 9 poäng av totalt 11; P = 0,0002; en fördjupad analys planeras i engelskspråkig tidskrift). Fynden överensstämmer med en europeisk studie där läkare ett år efter examen hade sämre resultat på patientfallsbaserade frågor om läkemedelsbehandling [11].

Även om kunskapstestet inkluderade få frågor och skillnader inte avspeglar direkt patientnytta kan det vara värt att reflektera kring det övergripande upplägget av läkarprogrammen. En aspekt som tydligt skiljer sig är att läkemedelsbehandling i Nederländerna/Flandern lärs ut löpande genom programmet och med patientfall (Figur 1). Detta kan jämföras med upplägget i det 6-åriga läkarprogrammet i Sverige, där 10 »förtroendebaserade professionella aktiviteter« (EPA, entrustable professional activities) [12] som varje läkare behöver kunna utföra självständigt från första dagen efter legitimation kommer att tränas med stegvis ökande självständighet [13, 14]. 

Totalt ingår läkemedelsbehandling explicit i 2 av 10 EPA. I den ena ska läkarstudenten »i samråd med patienten genomföra farmakologisk eller icke-farmakologisk behandling« och i den andra »skriva recept på läkemedel inklusive dosförpackade läkemedel«. I ytterligare 7 EPA ingår läkemedelsbehandling implicit. De läkemedelsrelaterade komponenter som ingår i EPA motsvarar på ett övergripande plan WHO:s 6-stegsmodell [15], som utgör grunden för undervisningen i läkemedelsbehandling i Nederländerna/Flandern. Modellen, som ska uppdateras [16], är generisk för läkar­arbetet och alla medicinskt motiverade interventioner. I EPA inom den svenska legitimationsgrundande utbildningen ingår allt från att ställa rätt frågor till patienten för att kunna göra differentialdiagnostiska överväganden till dokumentation/informationsöverföring och uppföljning. Läke­medelsbehandling är en central komponent i hela denna process. Några aspekter implicit relaterade till läkemedelsbehandling är tydligare i det svenska ramverket för EPA än i WHO:s 6-stegsmodell. Det handlar om att involvera patienten genom samråd och att samverka vid planering inför utskrivning. Dessutom finns en EPA som handlar om att identifiera, förebygga och dokumentera vårdskador. Även om antalet läkemedelsrelaterade inläggningar av metodologiska skäl inte är så stort som ofta anförs [17] behöver läkaren inför läkemedelsordination avgöra om nytta‒risk-balansen för den specifika patienten kan förväntas vara positiv. Läkare har också en viktig roll i farmako­vigilansarbetet, eftersom biverkningar och problem som uppstår när läkemedel används kliniskt behöver fångas upp.

Med ramverket för EPA finns en utbildningsstruktur som kan användas för att göra nästa generations läkare väl förberedda för den fria förskrivningsrätt som är unik för yrket. De nationella kunskapsmål som tagits fram av Svensk förening för basal och klinisk farmakologi kan också underlätta processen [18]. Dessutom skulle förtydligade lärandemål under kliniska kurser med tillhörande examination kunna vara värt att överväga ‒ en examination i sig, med incitament för inläsning, har visats ha betydelse för kunskapsnivån [19]. Det har tidigare i Läkartidningen föreslagits att förskrivningsrätten bör kopplas till en nationell läkemedelsexamen [20].

AT-läkarna och sistaterminsstudenterna fick gradera i vilken utsträckning de instämde i olika påståenden, från »instämmer inte alls« (1) till »instämmer helt« (5). Ingen av de 120 svarande instämde helt i att de under sin tid på läkarprogrammet blivit väl förberedda för att i sin yrkesroll som läkare behandla patienter med läkemedel. Sammanlagt 3 svarande (2,5 procent) instämde helt i att de kände sig trygga med sina kunskaper om vanliga läkemedel avseende verkningsmekanismer, effekter och biverkningar. Dessa resultat skulle kunna spegla en ödmjukhet inför yrkesrollens komplexitet. Relativt begränsade riktade insatser tycks dock kunna göra skillnad: två 3-timmarsseminarier med kollegial diskussion om fiktiva och egna patientfall ökade AT-läkares trygghet i läkemedelsarbetet, enligt en randomiserad kontrollerad studie [21], och patient­orienterad smågruppsundervisning med högt i tak och möjlighet till diskussion efterfrågas [22]. I en opublicerad subgruppsanalys, inkluderande enbart dem som inte var trygga (51 procent av deltagarna), var effekten av seminarierna än mer slående: interventionsgruppen angav i betydligt högre utsträckning att de var trygga att göra enkla läkemedelsgenomgångar, det vill säga att kartlägga läkemedelsbehandlingen samt ordinera lämplig behandling och uppföljning (medelvärde 4,4 vs 2,7; P = 0,001). Man kan spekulera om studenter som inte känner sig trygga med läkemedelsarbetet i yrkesrollen skulle kunna fångas upp tidigare med EPA-modellen.

Sammanfattningsvis skulle EPA-modellen, med tydliga lärandemål, träning och återkoppling från handledare för successivt ökande självständighet, kunna vara en nyckel till att framtida kollegor vid examen är förberedda för den fria förskrivningsrätt som är unik för läkarens yrkesroll. För att detta ska bli verklighet behöver läkemedelsbehandlingens alla delar tränas och utvärderas inom ramen för EPA.