Många binjureincidentalom får ingen adekvat utredning

Förändringar i binjurarna är mycket vanliga. Eftersom det i dag utförs många bilddiagnostiska undersökningar som leder till upptäckt av exempelvis binjuretumörer som bifynd, så kallade binjureincidentalom, ställs krav på korrekt hantering av dessa. Även om de allra flesta inte utgör ett hot mot hälsan, finns det incidentalom som efter utredning visar sig kräva behandling, då de faktiskt utgör en hälsofara. Av detta skäl har riktlinjer för incidentalomutredning publicerats i Läkartidningen alltsedan 1996, och den senaste versionen publicerades 2017.

Nu har en ny riktlinje tagits fram, kopplad till Nationellt vårdprogram för binjuretumörer.

Enligt Strålsäkerhetsmyndighetens senaste sammanställning utfördes drygt 1,5 miljoner datortomografier (DT) i Sverige 2018, vilket är en ökning med 130 procent sedan 2005 [1]. Modern bilddiagnostik möjliggör dagens avancerade sjukvård, men ökande användning medför också fler bifynd. Vårdgivaren har ett särskilt ansvar att värdera och ta hand om bifynd som upptäcks i den dia­gnostiska verksamheten. Ett vanligt bifynd är förändringar i binjuren, som vid DT av buken rapporteras hos drygt 1 procent, men som vid riktad granskning kan detekteras vid 4–7 procent av undersökningarna [2, 3]. När binjureförändringen upptäcks vid undersökning som utförts av annan anledning än misstanke om binjuresjukdom används termen binjureincidentalom. De första riktlinjerna för värdering av binjureincidentalom i Sverige publicerades i Läkartidningen 1996, och 2020 formaliserades dessa i ett nationellt vårdprogram som nu föreligger i en förs­­ta reviderad version [4].

Riktlinjer för utredning av binjureincidentalom syftar till att säkert identifiera patienter med behandlingskrävande tumörer, utan att för den skull överutreda dem med ofarliga bifynd. Mellan 7 och 9 procent av alla patienter med binjureincidentalom som utreds adekvat genomgår också potentiellt kurativ adrenalektomi på grund av misstanke om elakartad och/eller hormonproducerande tumör [5-7]. Binjurekirurgi i Sverige registreras i Scandinavian quality registry for thyroid, parathyroid and adrenal surgery (SQRTPA). Patienter med binjure­incidentalom som opereras på misstanke om malignitet gör det i regel på grund av tumörstorlek eller tillväxt (storleksindikation i SQRTPA).

Det är värt att notera att ungefär hälften av de patienter som opererats på storleksindikation dia­gnostiseras med en elak­artad tumör, en andel som ökade kraftigt under pandemin [8].

Det är därför oroande att många inte får genomgå adekvat utredning. Data från Sverige saknas, men i brittiska och amerikanska material får endast 9–15 procent av patienter med binjureincidentalom ad­ekvat biokemisk och 28–36 procent ad­ekvat radiologisk utredning [9, 10]. Vårdprogramgruppen har därför strävat efter att förenkla utredningen, utan att ge avkall på sensitiviteten för behandlingskrävande sjukdom. Urinsamlingar har ersatts av venösa prov, och uppföljning har för de flesta patienter avskaffats och för övriga förkortats.

Ett tydligt radiologiskt utlåtande vid detektion av ett binjureincidentalom där det också framgår att utredning bör ske enligt nationella riktlinjer ökar sannolikheten för att utredningen genomförs [9], och förslag till formuleringar som radiologen kan använda återfinns i vårdprogrammets radiologiska appendix [4].

Incidentalom­utredning ska förstås endast genomföras för de patienter som kan bli föremål för någon form av riktad behandling, med hänsyn tagen till ålder, samsjuklighet och individuella önskemål.

Föreslagen utredning av binjureincidentalom presenteras i Figur 1, och för en detaljerad beskrivning hänvisas till vårdprogrammet [4]. Värdering av malignitetsrisk baseras på radiologi, varvid utseende, storlek, utveckling över tid och attenueringsmätning är viktiga bedömningsgrunder. Scree­ning för hormonproducerande tumörer baseras på biokemisk provtagning.

En nyhet i riktlinjerna som vi vill uppmärksamma är att feokromocytom i många fall kan uteslutas utifrån radiologisk bild. Feo­kromocytom är ovanliga adrenalin- och/eller nor­adrenalin­producerande binjure­märgs­tumörer som upptäcks vid upp till 10 procent av alla binjureincidentalom­-
­utredningar [11].

Även om den klassiska presentationen med malign hypertoni, hjärtklappning, huvudvärk, svettningar och blekhet fortfarande förekommer, har sjukdomsbilden ändrats sedan introduktionen av DT på 1980-talet. I dag diagnostiseras majoriteten av alla feokromocytom vid incidentalomutredningar, hos äldre patienter med lindrig sjukdom [12, 13]. Dia­gnosen har klassiskt bekräftats eller avfärdats baserat på förhöjda nivåer av katekol­aminer eller deras nedbrytningsprodukter (metoxikate­kolaminer i urin eller plasma).

Under de senaste åren har emellertid ett antal välgjorda studier visat att feokromocytom kan uteslutas vid nativ attenuering ≤10 Hounsfield-enheter (HU) [14]. I vårdprogrammet föreslår vi därför att man kan avskriva feokromocytom utan biokemisk provtagning vid attenuering ≤10 HU. Detta förenklar utredningen och sparar därtill en hel del resurser.

Sammanfattningsvis vill vi lyfta fram att binjureincidentalom är vanliga och att knappt var tionde patient med binjureincidentalom som utreds blir föremål för kurativt syftande adrenalektomi. Det är därför viktigt att uppmärksamma och beskriva binjureförändringar som upptäcks »en passant« och ta ställning till fortsatt utredning i varje enskilt fall. För att underlätta detta presenteras här reviderade riktlinjer, vilket vi hoppas ska leda till fler utredningar när det är påkallat och till avskrivning av vidare kontroller när resultaten av utredningen tillåter det.

För en mer detaljerad beskrivning av utredning för binjureincidentalom hänvisas till Nationellt vårdprogram för binjuretumörer [4].