Långvariga smärttillstånd får ny klassifikation i ICD-11

Smärta är en allmänmänsklig företeelse som per definition är obehaglig. Från barnsben lär vi oss att associera smärta med vävnadsskada, och denna intuitiva förståelse bär vi med oss genom livet. När patienten känner smärta ser han eller hon det som ett viktigt symtom på att något är fel, och om dess orsak inte är uppenbar uppstår oro och frågetecken. Vad är det som gör ont? Tänk om det är något farligt? Cancer, kanske? Om smärtan fortsätter under lång tid utan att sjukvården kan sätta ord på tillståndet, växer patientens frustration och oro. Har man verkligen gjort det som krävts? Behövs det en extra eller mer omfattande röntgenundersökning? Hur kan läkaren vara säker på att man uteslutit farliga orsaker? Att patienter tänker på detta sätt är naturligt och lättbegripligt. Desto mer problematiskt blir det om den intuitiva tanken att »riktig« smärta i princip alltid är liktydig med vävnadsskada fortsätter dominera även i vårdpersonalens föreställningsvärld. 

Smärta ska tas på allvar och utredas på ett adekvat sätt. En läkare måste vara medveten om »röda flaggor« som tarvar ett aktivt utredningsförfarande, exempelvis vid ryggsmärtor [1]. Det förtjänar dock att lyftas fram att smärta inte alltid måste vara ett symtom på något annat, utan att smärta i sig kan vara sjukdomen [2]. Det finns goda skäl att betrakta vissa typer av långvarig smärta som sjukdomar som har det gemensamt att smärtsinnet inte fungerar som det ska. Detta konceptuella skifte från symtom till sjukdom kan för både patienter och vårdpersonal bli en ögonöppnare och »game changer«. Samtidigt får denna insikt inte leda till att smärta som symtom nonchaleras eller bortförklaras. Smärta är mycket vanligt, och att utföra en adekvat smärtanalys är därför en grundläggande medicinsk färdighet [3-6]. 

Den nya smärtklassifikationen enligt ICD-11

Insikten att långvarig smärta kan ses som en grupp diagnoser speglas i den elfte och senaste versionen av International classification of diseases (ICD-11) som antogs 2019 av WHO:s World Health Assembly. ICD-11 översätts i skrivande stund till svenska. För smärtmedicinen innebär ICD-11 en påtaglig förändring jämfört med ICD-10. I ett samarbete mellan International Association for the Study of Pain (IASP) och WHO har man nämligen för första gången klassificerat smärtdiagnoser på ett systematiskt sätt – något som inte gjordes i ICD-10. 

I ICD-11 definieras långvarig smärta som ihållande eller återkommande smärta med mer än 3 månaders varaktighet [7], och under denna övergripande diagnos med koden MG30 finns sju undergrupper av smärtdiagnoser (Fakta 1). Sex av dessa undergrupper räknas som sekundära smärttillstånd (till exempel smärta sekundärt till cancer), medan undergruppen långvarig primär smärta avser tillstånd där smärtan är sjukdomen. Exempel på underdiagnoser till långvarig primär smärta är exempelvis MG30.01, generaliserad smärta (»chronic widespread pain«, vilket inbegriper fibromyalgi), och MG30.02, långvarig primär muskuloskeletal smärta (vilket inbegriper bland annat långvarig primär ländryggssmärta, det vill säga det mycket vanliga tillståndet »ospecifik« kronisk lumbago). Det är alltså värt att notera att man betraktar ospecifik kronisk lumbago som ett primärt smärttillstånd. Det är endast om det finns en tydligt identifierbar »smärtgenerator« som en sekundär smärtdiagnos ska användas vid ländryggssmärta. Den stora majoriteten av patienter med ländryggssmärtor torde därför få den primära smärtdiagnosen MG30.02. Sannolikt kommer dock diskussioner att uppstå om gränsdragningen mellan primär och sekundär ländryggssmärta. Denna otydlighet är förstås en svaghet, men samtidigt är det svårt att se hur man kunde gjort annorlunda. Kanske speglar denna typ av gränsdragningsproblematik det faktum att smärtmedicinen saknar objektiva biomarkörer för de olika tillståndens patofysiologiska mekanismer. 

De primära smärtdiagnoserna är ett tydligt uttryck för det konceptuella skifte som ligger i att smärta inte enbart ska ses som ett symtom på något annat utan även kan vara en sjukdom i sig – en sjukdom i smärtsinnet [2]. Smärta är ett mångfasetterat fenomen, och det är viktigt att sjukvårdspersonal inte har ett stereotypt förhållningssätt utan förmår utföra en smärt­analys som tar hänsyn till smärtans mång­a skepnader [3-6, 8-11]. Kanske kan den nya klassifikationen göra det ännu tydligare att patienterna bör få en smärtbehandling som är anpassad efter vilket tillstånd de har, till exempel om patienten har en långvarig neuropatisk smärta (Fakta 1). 

Diskussion

Det som sedermera utvecklades till ICD har sitt ursprung i en klassifikation som lades fram år 1893 av fransmannen Jacques Bertillon. Bertillons system handlade om att klassificera dödsorsaker med utgångspunkt i vilken del av kroppen som var angripen – en anatomisk-topografisk indelningsgrund [12]. Detta ledde så småningom till framtagandet av ICD, vars tionde version gäller för diagnossättning i Sverige i dag. Det är intressant att reflektera över att ICD till sitt ursprung inte i första hand är frukten av ett medicin­vetenskapligt arbete. I stället kom ICD till på initiativ från »den samhälleliga byråkratin, från statistiker och administratörer«, och »för denna utveckling har ledstjärnorna varken varit vetenskapligt djup eller logisk stringens; i stället har tradition och praktiska hänsyn varit de främsta styrande faktorerna« [13]. Det betyder naturligtvis inte att dia­gnoser är vetenskapligt irrelevanta, men »vetenskapligheten« i själva ICD-10-strukturen ska alltså inte överdrivas; på många sätt är det ett mycket pragmatiskt dokument. Desto mer intressant är det att konstatera att den nya smärtklassifikationen i ICD-11 framkommit i samarbete med den internationella smärtforskarorganisationen IASP. 

Genom medicinhistorien har det gjorts många försök att klassificera sjukdomar på ett strukturerat sätt. I motsats till det anatomisk-topografiska tankesättet som fortfarande präglar ICD var de sjukdomsklassifikationer som dök upp på 1600- och 1700-talen i huvudsak baserade på symtom [12, 13]. Välkända är exempelvis klassifikationer enligt Sydenham, Sauvage, Linné eller Cullen. Förebilden var botaniken med dess systematik och hierarkiska uppbyggnad, och enligt Linné i Genera morborum från 1763 kunde man dela in sjukdomar i elva grupper. En av dessa grupper var de smärtsamma sjukdomarna, »morbi temperati nervini sensationis dolorosi«. Resultatet av denna symtomfokusering blev förstås att sjukdomar med olika etiologi och patofysiologi klumpades ihop på ett missvisande sätt.  Samtidigt är det intressant att notera att Linnés tanke om smärta som en egen grupp av sjukdomar således fått en renässans på senare år – i vart fall gällande långvarig smärta. 

Avslutningsvis ska tre implikationer av det nya klassifikationssystemet nämnas. För det första synliggör det nya systemet smärtmedicinen som ett akademiskt ämne (pain medicine). I Sverige kan en läkare bli specialist i tilläggsspecialiteten smärtlindring, vilket måhända kan tyckas vara en något snäv term för något som handlar om att bedöma och handlägga alla former av smärta, det vill säga även de fall där dagens kunskapsläge inte möjliggör att smärtan lindras. Behandling av smärta handlar naturligtvis om farmaka och andra smärtlindrande interventioner, men omfattar mycket mer än det. En betydande del av specialiteten handlar om att, när lindring av långvarig smärta inte är möjlig att uppnå, ändå hjälpa patienten till ett så gott liv som möjligt (ett rehabiliteringsmedicinskt perspektiv på smärta). Smärtmedicinen som akademiskt ämne och medicinsk specialitet synliggörs på ett nytt sätt i och med ICD-11. 

För det andra kan ICD-11 möjligen bidra till att ge legitimitet åt den enskilde patientens smärtlidande. För inte så länge sedan talades det ibland nedsättande om SVBK, »sveda-, värk- och brännkärringar«. Förmodligen sa man så för att man starkt associerade smärta till vävnadsskada, och om detta inte kunde beläggas hade man svårt att förstå varför patienten klagade så mycket. Att majoriteten av dessa patienter var kvinnor gjorde det inte bättre – man kan misstänka att här fanns påtagliga genusaspekter. Ett uppdaterat dia­gnossystem är naturligtvis ingen garanti för ett respektfullt bemötande, men det torde nog ändå kunna ses som en hjälp på vägen. I vår kultur är diagnoser viktiga, och kanske kan en bättre taxonomi påverka det sätt vi ser på smärtpatienten.

Slutligen innebär ICD-11 nya möjligheter för smärtmedicinsk forskning. Även om den nya klassifikationen naturligtvis inte är perfekt är den ändå ett steg framåt jämfört med ICD-10. Att ställa en dia­gnos på ett långvarigt smärttillstånd enligt ICD-10 innebär ett ständigt och osystematiskt hoppande fram och tillbaka mellan olika delar av diagnossystemet. Det finns goda skäl att anta att förbättrad taxonomi och tydligare nomenklatur inom ramen för ICD-11 på sikt kan leda till mer träffsäker smärtforskning, vilket på sikt förhoppningsvis kan komma den enskilde patienten till gagn i form av bättre behandlingsmetoder.