För den som rör sig i Göteborgs stadsmiljö och ser kringslängda lustgastuber och klistermärken som uppmanar till dygnet runt-beställning av lustgas är det uppenbart att bruket av gasen i russyfte har accelererat kraftigt under senare år. Parallellt med detta följer ökad uppmärksamhet kring dess toxicitet. I detta nummer av Läkartidningen rapporterar Wekim et al, Lettström et al och Siddiqui et al om tre patienter som drabbats av svåra följder efter att ha använt lustgas.

Fallen har mycket gemensamt med varandra och med det fall vi beskrev i fjol [1] – patienterna är i 20-årsåldern och har under längre tid intagit kopiösa mängder lustgas (Tabell 1). Hur mycket det rör sig om poängteras av Siddiqui et al, vars patient konsumerade upp till 12 600-grams­tuber per dygn, motsvarande 20 timmars lustgasanestesi. Detta motsvarar 3 700 liter eller drygt 900 ballonger à 4 liter [2], och som jämförelse kan nämnas att den nederländska giftinformationscentralen definierar bruk av >50 sådana ballonger per tillfälle som »heavy use« [3].

Vad som driver unga människor till sådan extrem användning är oklart. Lettström et al framhåller att den kliniska bilden ur ett missbruksperspektiv är snarlik den vid andra beroendetillstånd. Detta väcker frågan huruvida lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) borde kunna tillämpas även på lustgasbruk, något vi återkommer till nedan.

Symtombilden i de tre fallen överlappar betydligt, med psykiska och neurologiska symtom i samtliga och i Siddiqui et al även utbredd, livshotande trombotisering (Tabell 1). Andra gemensamma drag är långa inläggningar, kvarstående symtom och normala till lindrigt sänkta B12-nivåer, i motsats till initialt skyhöga men sedan snabbt fallande homocysteinvärden, se Figur 1 i Wekim et al. Just detta att patienterna kan ha galopperande funktionell B12-brist trots synbarligen normala serumnivåer av B12 utgör kanske den största dia­gnostiska fallgropen vid utredning av lustgastoxicitet. Förklaringen ligger i att laboratorieanalysen även mäter inaktiverat B12 [4].

Lustgas har flera toxiska effekter. Den mest välkända är att gasen irreversibelt oxiderar koboltjonen i vitamin B12 [5, 6]. Detta leder till funktionell B12-brist och bromsar metionin- och folsyracyklerna, där B12 är en nödvändig kofaktor (Figur 1). Till följd av detta hämmas metylering av cellulärt RNA, DNA och en rad proteiner, vilket i sin tur stör bland annat myelinsyntesen [7-9]. Homocystein stiger kraftigt och fungerar därmed som biomarkör för lustgasbruk. Även metylmalonat stegras, men förefaller inte vara en lika tillförlitlig biomarkör, då nivån till skillnad från homocystein kan vara normal hos patienter som tar B12-substitution under fortsatt användning av lustgas [9].

Den kliniska bilden är likartad den vid vitamin B12-malabsorption, perniciös anemi, men vid lustgastoxicitet är de neurologiska/psykiska symtomen vanligen mer framträdande än de hematologiska [10], något som kan sammanhänga med relativt god tillgång på folsyra [4, 11]. Så var också fallet i de tre fallrapporterna, där det endast i Wekim et al förelåg nämnvärd påverkan på blodbilden (Tabell 1). Hyper­homocysteinemi utgör en förmodad orsak till trombos (se referenser i Siddiqui et al). Det noteras också att patienter inte sällan drabbas av psykossymtom utan synbar neurologisk påverkan, se diskussion i Lettström et al.

I inledningen nämndes lustgasbrukets alltmer synliga avtryck i stadsmiljön, och Siddiqui et al åskådliggör den skarpa steg­ringen av ärenden hos Giftinformationscentralen. 

För att få en uppfattning om konsumtionen i Sverige vände vi oss till Statistikmyndigheten SCB, som hänvisade till sökning på koden för kväveoxider i sin databas [12]. Inhemsk framställning an­ges där vara noll under senare år, medan importen sedan 2015 har ökat kraftigt (Figur 2). Under perioden 1995–2014 var medelimporten 5,7 ton per månad (standardavvikelse [SD] 5,1), medan den sedan 2015 varit i genomsnitt 46,5 (SD 29,3) ton per månad. Under en 12-månaders­period, till och med mars 2023, importerades i genomsnitt 99,8 (SD 21,9) ton lustgas per månad, vilket skulle räcka till drygt 12 miljoner 4-litersballonger [3]. Nu används knappast hela volymen i russyfte, men det finns oss veterligen ingen uppenbar förklaring till importökningen i vare sig industri eller restaurangnäring. Läsare med försänkningar i dessa branscher uppmanas bidra med upplysningar!

Just att lustgas har flera legitima tillämpningar försvårar åtgärder mot dess användning som rusmedel [13]. Gasen är än så länge fritt tillgänglig att inhandla och använda, men i takt med att allt fler unga människor skadas frågar man sig i många länder om detta är hållbart. Skärpningen av den nederländska lagstiftningen berörs i fallrapporterna; i Nederländerna har antalet förgiftningar ökat exponentiellt mellan 2010 och 2020 [3]. Lustgas anses dessutom ha varit en bidragande faktor i 1 800 trafikolyckor under de senaste tre åren [14]. I Danmark, Finland, Nya Zeeland samt delar av Storbritannien och USA finns restriktioner av lustgasförsäljning till allmänheten [13]. En nylig brittisk utredning förordar upplysningskampanjer, hälsovarningar på förpackningarna och åtgärder mot »non-legitimate supply«, till exempel stängning av webbplatser [2]. I Sverige tillsatte Social­departementet 2022 en utredning, som ska redovisas hösten 2023, om hur användningen av lustgas i berusningssyfte ska motverkas [13].

Det ökande bruket väcker också frågor om hantering i sjukvården och tillämpning av LVM. 

Här är det på sin plats att återknyta till den unga man med neurologiska symtom som vi rapporterade om 2022 [1]. Dessvärre återföll han senare samma år i lustgasmissbruk med förvärrade symtom och blev föremål för den anmälan till socialnämnden om tvångsvård enligt LVM som beskrivs av Lettström et al. Dessa författare lyfter fram likheten mellan lustgasbrukande patienters beteende och det vid bruket av kända beroendeframkallande substanser. Vår patient kunde dock inte omhändertas enligt LVM, då det enligt två domstolar saknades lagligt stöd – lustgas är varken alkohol, narkotika eller flyktigt lösningsmedel. Därefter remitterades han till beroendemottagning, som dock nekade remissen med hänvisning till ett verksamhetsbeslut om att bruket av lustgas inte faller inom specialistpsykiatrins uppdrag.

Patienten följs emellertid upp vid Hjällbo vårdcentral och rapporterar i skrivande stund att symtomen blivit bättre efter fysioterapeutisk rehab. Hans bedömning är att lustgas är en beroendeframkallande drog, både baserat på egen erfarenhet och på vad han sett i sin omgivning. Han beskriver att »tiden går fort« när man använder gasen, vilket kan göra det mycket svårt att sluta.

Förhoppningsvis kommer Socialdepartementet att reda ut hur samhället ska motverka skador av lustgas som rusmedel. I väntan på effektiva åtgärder är det viktigt att läkarkåren håller sig à jour om dia­gnosen och samlar underlag för opinions­bildning, något de tre fallrapporterna i detta nummer är utmärkta exempel på.

Läs fallbeskrivningarna:

Lustgasbruk gav pseudodemens
Lustgas i stora mängder kan ge psykiska och neurologiska symtom
Livshotande trombotisering efter missbruk av stor mängd lustgas

Läs författarintervju
5 frågor till Staffan Svensson

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.