Morbiditet efter sepsis motiv för personlig uppföljning

Sepsis är ett allvarligt sjukdomstillstånd som i Sverige uppskattas drabba minst 500/100 000 individer årligen, av vilka cirka 15 procent avlider [1, 2].

Utöver mortalitet bidrar sepsis till ny och förvärrad morbiditet. I en amerikansk longitudinell studie jämfördes funktions­nivån före och efter vård för seps­is hos individer äldre än 50 år [3]. Resultaten visade tydligt att genomgången sepsis var oberoende associerad med nytillkommen persisterande kognitiv påverkan och försämrad funktions­nivå. En tysk studie av 116 507 pati­enter som skrivits ut efter sepsis­vård visade att 18 procent fick en ny kognitiv diagnos och 31 procent fick nyinrättad hemtjänst under första året efter sepsis [4].

I linje med detta beskriver svenska patienter i en intervjustudie problem med nytillkomna kognitiva besvär och försämrad funktionsnivå efter sepsis [5].

Återinläggningar efter sepsisvård

Frekvensen av återinläggningar efter vård för sepsis var i en metaanalys 21 procent vid 30 dagar och 39 procent vid 1 år [6]. I en svensk studie noterades att återinläggning inom 1 år var signifikant vanligare efter sepsisvård jämfört med vård för and­ra akuta sjukdomstillstånd [7]. Samtidigt har en amerikansk studie visat att orsakerna till återinläggning efter sepsis, jämfört med andra akuta sjukdomstillstånd, oftare är potentiellt behandlingsbara i öppenvård [8]. De vanligaste orsakerna till återinläggning efter sepsis har rapporterats vara infektioner och kardiovaskulära åkommor [7, 8]. I linje med detta kunde en amerikansk randomiserad kontrollerad studie av patienter som vårdats för sepsis visa att sjuksköterskestyrd uppföljning under 30 dagar, jämfört med vanlig vård, gav lägre fre­kvens av återinläggningar vid både 30 dagar [9] och 1 år [10].

Denna potentiellt påverkbara morbiditet efter sepsis, tillsammans med rekommenda­tionen i Världshälso­orga­nisationens sepsis­resolu­tion att specifikt inkludera rehabilitering efter sepsis i nationella vårdplaner [11], motiverade att patientuppföljning efter 2–6 veckor inkluderades som åtgärd i Person­centrerat och sammanhållet vårdförlopp (PSV) sepsis, som 2021 godkändes för införande i svensk hälso- och sjukvård [12, 13].

Hur patientuppföljningen 2–6 veckor ­efter sjukhusvård för sepsis ska organiseras specificeras inte i detalj i PSV sepsis [12], men i vårdförloppets konsekvensbeskrivning står att uppföljningen kan genomföras genom telefonsamtal av »person med sepsiskunskap, exempelvis en infektionssjuk­sköterska« [14].

Telefonuppföljning – marginell patientnytta

I detta nummer av Läkartidningen beskriver Lindström och medarbetare en pilotstudie där en sjuksköterska på en infektionsmottagning har genomfört telefonuppföljning 2–6 veckor efter sjukhusvård för sepsis i syfte att utvärdera patientuppföljningen i PSV sepsis. Hos 51 vård­förlopps­patienter med sepsis enligt Sepsis-3-kriterierna var uppföljande samtal ogenom­för­bart i 21 fall på grund av kognitiv ­funk­­­­tions­nedsättning, kommunikations­svårig­­heter eller andra särskilda skäl. Därtill kunde 9 patienter inte nås via telefon. Vid 9 av 21 (43 procent) genomförda samtal gavs stödjande rekommendation, till exempel förslag att ta ny kontakt med vårdcentral, men inget samtal resulterade i en direkt medicinsk åtgärd. Sjuksköterskans arbetstid för telefonuppföljningen, inklusive journalgenomgång och dokumentation, uppgick till totalt 42 timmar (2 515 minuter). Artikelförfattarnas slutsats är att pilotstudien inte kunde visa på mer än högst marginell patientnytta med telefonuppföljningen.

Litet patientunderlag

Det är mycket värdefullt att nationella rekommendationer utvärderas i studieform som i den aktuella pilotstudien, eftersom det genererar resultat som kan ge stöd för modifiering av rekommendationerna.

En svaghet med den aktuella pilotstudien är att patientunderlaget är för litet för att kunna värdera graden av nytta med telefonuppföljningen.

Pilotstudien pekar dock på viktiga problem och utmaningar med patientuppföljningen inom PSV sepsis. För det första innebär telefonuppföljningen via sjukhusmottagning att en ny arbetsuppgift tillkommer, som enligt pilotstudien är tidskrävande. Eventuellt skulle nya resurs­er initialt behöva tillföras för rutinmässigt införande av patientuppföljning på det här sättet, men med förhoppningen att rutinen på sikt skulle kunna leda till reducerade kostnader genom färre återinläggningar [14]. För det andra illustrerar pilotstudien att sepsispatienter är en heterogen grupp och att det därmed inte är rimligt att ha en gemensam uppföljningsstruktur för hela gruppen.

Hur bör eftervården efter sepsis se ut?

Den omfattande och potentiellt påverkbara morbiditeten efter sepsis motiverar strukturer för att minska morbiditeten och stödja återhämtningen [15]. En viktig åtgärd är att ge patienterna adekvat information vid utskrivningen efter sepsis om hur de kan förväntas må under tiden framöver samt vilka symtom de bör vara uppmärksamma på och som bör föranleda kontakt med sjukvården. Sådan utskrivningsinformation finns att ladda ned från online-dokumentet om PSV sepsis [12]. I linje med att vårdförloppet ska vara personcentrerat bör rimligen även uppföljningen efter sepsis vara personcentrerad [16], särskilt som patientgruppen är så pass heterogen. Ju mer samsjuklighet och ju svårare akut sepsisbild en patient har, desto större är risken för långdragen morbiditet efter vårdtiden [17] och desto mer angeläget är det att genomföra patientuppföljning.

Primärvården har kompetensen

Vidare bör vårdens befintliga strukturer användas i så stor utsträckning som möjligt. Då primärvården har kompetensen och strukturerna för att bedöma och följa patienter med olika grad av samsjuklighet och funktionsnivå över tid, kan det vara rimligt att vården efter sepsis till stor del sker inom primärvården [18]. Diskussioner om hur detta kan åstadkommas bör hållas tillsammans med företrädare för primärvården.

Sammantaget bör rekommendationen om patientuppföljning efter sepsisvård i PSV sepsis uppdateras, anpassas till vård­ens befintliga strukturer och göras mer personcentrerad.