Pollypiller rekommenderas av WHO för hjärt–kärlprevention

Förslaget om ett fast kombinationsläkemedel för förebyggande av hjärt–kärlsjukdom (poly­piller) lanserades för 20 år sedan, när Wald och Law 2003 beskrev denna strategi för individer med ökad risk eller över en viss ålder [1]. Det blev inledningen till en livlig debatt och stimulerade till ett antal randomiserade studier som dokumenterade signifikanta primärpreventiva effekter, vilka vi summerade i Läkartidningen 2021 [2]. Därefter har man även påvisat goda sekundärpreventiva effekter efter hjärtinfarkt [3], liksom för att förebygga kognitiv nedgång [4] och kronisk njursjukdom [5]. 

Hälsoekonomiska analyser visar att en strategi baserad på fasta kombinationsläkemedel för att förebygga hjärt–kärlhändelser är kostnadsmässigt rimlig i låg- och medelinkomstländer och möjligen utgör ett kostnadsbesparande, eller i vart fall kostnadsneutralt, alternativ i höginkomstländer [6]. Den kanske mest namnkunnige tillskyndaren av en sådan strategi har varit den internationellt mycket välrenommerade kardiologen Salim Yusuf från Kanada. Han sammanfattande 2022 de tillgängliga beläggen och förutspådde stora hälsovinster med fasta kombinationsläkemedel som ett alternativ för förebyggande av hjärt–kärlsjukdomar i global skala [7]. Även andra framstående kardiologer, bland annat från Spanien, har anslutit sig till denna strategi [8].

Mot denna bakgrund är det högst intressant att Världshälso­organisationen (WHO) tagit med tre varianter av fasta kombinationsläkemedel – två för kardiovaskulär primärprevention och en för sekundärprevention – i sin nya version av listan över essentiella läkemedel 2023 [9]. Detta måste betecknas som ett genombrott för konceptet, inte enbart i länder med en begränsad hälso- och sjukvårdsbudget utan även i rikare länder, och inte minst eftersom en förenklad behandling kan tänkas gagna många individer. 

Självfallet kan innehållet i de beskrivna fasta kombinationsvarianterna diskuteras och med tiden behöva modifieras, men just nu rekommenderar WHO följande kombinationer.   

• För primärprevention föreslås två varianter: a) aspirin + simvastatin + ramipril + atenolol + hydroklortiazid, eller b) atorvastatin + perindopril + amlodipin. Bägge anges i fördefinierade doser för att förhindra incident aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom bland individer med >10 procent förväntad risk under en kommande 10-årsperiod [9]. 
• För sekundärprevention föreslår man aspirin + atorvastatin + ramipril i fördefinierade doser till patienter med etablerad aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom. 

Sammanfattningsvis menar WHO att fasta kombinationsläkemedel i definierade doser kan hjälpa till att minska effekterna av hjärt–kärlsjukdom på en global nivå genom att öka tillgången till behandling i länder med olika ekonomiska resurser. Strategin kan dessutom bidra till en förenklad behandling, till exempel genom förmedling av paramedicinsk personal, ett koncept som nyligen dokumenterats i en kinesisk studie [10] och utgör en viktig del av en hållbar och kostnadseffektiv hypertonibehandling [11].

Vad betyder detta för vårt land? Genom att WHO tagit ställning för strategin med fasta kombinationsläkemedel för att förebygga hjärt–kärlsjukdom ökar incitamentet att planera och genomföra kliniska studier i länder av vår egen typ. Detta kan inte minst vara av intresse att studera i den stora grupp av individer med första­dier till eller nyupptäckt typ 2-diabetes som har en förhöjd hjärt–kärlrisk och hos vilka det kan vara svårt att nå en tillfredsställande riskfaktorkontroll, till exempel av blodtrycket, även med ett fast kombinationsläkemedel [11]. 

Flera faktorer torde behöva en ytterligare genomlysning i ett land med väl utbyggd sjukvård. Bland dessa märks hur man ska hantera eventuella biverkningar av något av läkemedlen i den fasta kombinationen, om det verkligen går att nå en likvärdig kontroll av riskfaktorer genom en fast läkemedelskombination jämfört med en titrering av ingående läkemedel, och vilken lipidsänkare som kan vara att föredra och i vilken dos.  Det kan också bli tal om att kombinera en sådan behandling med nya pedagogiska verktyg, till exempel e-hälsoverktyg som mobilappar och andra tekniska innovationer. Ett fast kombinationsläkemedel som inkluderar en statin adresserar även de lipidproblem som finns vid olika grader av dysglykemi.