Överanvänd inte doxycyklin som profylax mot STI

Doxycyklin som post-exponeringsprofylax (doxy-PEP) har de senaste åren fått allt större internationell uppmärksamhet som ett sätt att minska förekomsten av sexuellt överförda bakteriella infektioner (sexually transmitted infections, STI) hos grupper där den är hög, men det finns en del tveksamheter kring strategin.

Doxy-PEP innebär intag av doxycyklin 200 mg inom 72 h efter sex med okänd partner som post-exponeringsprofylax (PEP) mot STI. En randomiserad studie publicerad i New England Journal of Medicine 2023 [1] visade minskad förekomst av syfilis, klamydia och gonorré bland amerikanska sexuellt aktiva män som har sex med män (MSM) och transpersoner. Den studerade kohorten bestod av personer som tog pre-exponeringsprofylax (PrEP) mot hiv eller var hiv-positiva, med historik av sex utan kondom samt minst en bakteriell STI det senaste året. En fransk PrEP-studie på MSM visade i en substudie effekt av doxy-PEP mot syfilis och klamydia, men däremot inte mot gonorré [2]. När doxy-PEP testades på en kohort av heterosexuella kvinnor i Kenya som tog PrEP sågs inte samma effekt, men följsamheten till studieprotokollet var tveksam [3]. Obesvarade frågor finns kring effekter av intermittent användning av doxy­cyklin på mikrobiomet, risker för utveckling av antibiotikaresistens och förlust av temporär/partiell immunitet mot klamydia, vilket kan ha betydelse för risken för reinfektion [4]. Bland andra genitala patogener finns Myco­plasma genitalium, som är den bakteriella STI som är svårast att behandla, och där doxycyklin kan vara av värde i vissa fall, kombinerat med and­ra antibiotika [5]. Doxycyklin är också ett alternativ för behandling av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) [6].

Den logiska målgruppen för doxy-PEP i Sverige vore MSM och transpersoner som tar PrEP, eller som är hiv-positiva och har ett sexliv med svårigheter att använda kondom, och med historik av tidigare STI. Venhälsan på Södersjukhuset har sedan 2018 påbörjat behandling av 2 500 hiv-negativa personer (>99 procent MSM och transpersoner) med PrEP i form av emtricitabin/tenofovirdisoproxil, antingen för dagligt intag eller som intermittent profylax i samband med risksituationer. Denna profylax kombineras alltid med råd om säkrare sex och kondomanvändning. Ett villkor för receptförnyelse är provtagning var 3:e månad, vilket innefattar serologier för hiv och syfilis samt screening för klamydia och gonorré. I opublicerade data från Venhälsan ses en hög STI-förekomst: 74 bakteriella STI/100 PrEP-år. Venhälsans patienter har ofta vänner och kontakter utomlands och är även via gaymedier välinformerade om nyheter kring förebyggande åtgärder mot STI. Den amerikanska smittskyddsmyndigheten CDC föreslår att doxy-PEP kan övervägas till patienter med hög risk för STI, till exempel personer som tar PrEP, men slutgiltiga rekommendationer har ännu inte publicerats [7]. European AIDS Clinical Society (EACS) föreslår i riktlinjer från 2023 att det kan användas från fall till fall [8]. Även den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC föreslår att doxy-PEP kan övervägas för högriskpopulationer, givet att antimikrobiell resistens monitoreras individuellt och på populationsnivå [9]. På Venhälsan tillfrågas vi sedan 2023 ofta om doxy-PEP, men vi har hittills haft en avvaktande hållning.

Intresset föranleds av en oro över ökande STI-förekomst globalt [10], samt att man upplever att eventuella negativa effekter varken gör från eller till. Andra argument är att tetracykliner redan i årtionden har använts i mycket långvariga kurer för aknebehandling [11], att tetracykliner även används som ett alternativ till meflokin och atovakvon/proguanil som malariaprofylax [12] och att kontrollerad förskrivning av doxycyklin är att föredra framför redan förekommande oreglerad användning [13, 14] av antibiotika.

Att ordinera doxy-PEP skulle innebära ett stort avsteg från de principer som råder i Sverige kring rationell antibiotika­användning. Antibiotikaprofylax ges i Sverige exempelvis inför stor kirurgi eller i samband med immunsuppression på grund av cancerbehandling, där konsekvenserna av påföljande infektion innebär långvarigt lidande eller död. Däremot ges antibiotika till exempel inte längre rutinmässigt inför tandingrepp, och profylax efter fästingbett rekommenderas inte i Sverige. 

Rimligt ordinera doxy-PEP rutinmässigt?

Frågan är om konsekvenserna av de sexu­ellt överförda infektionerna motiverar effekterna av att använda doxycyklin profylaktiskt vid behov.

En komplicerad klamydiainfektion kan ge skador som försvårar senare graviditet hos kvinnor [15]. Hos Venhälsans målgrupper (MSM och transpersoner) ses sällan komplicerade klamydiainfektioner i form av exempelvis epididymit. Det är ovanligt att något annat än standardbehandling i form av en veckas doxycyklin 200 mg dagligen krävs. Klamydiaproktit orsakas ibland av Chlamydia trachomatis serovar L1-L3 (lymphogranuloma venereum), vilket behandlas med doxycyklin där behandlingen förlängs till 3 veckor. Under 2023 diagnostiserades lymphogranuloma venereum hos 15 patienter på Venhälsan, varav alla botades utan komplikationer. 

Vad gäller gonorré så skulle doxy-PEP sannolikt ha en mycket begränsad effekt på grund av hög förekomst av tetracyklinresistens hos Neisseria gonorrhoeae [16].  Komplicerade infektioner i form av lokala abscesser eller hematogen spridning till leder och andra organ ses sällan bland våra patienter.

Avseende syfilis bör man överväga vad den tydliga vinsten blir med doxy-PEP. Infektionen kan vara mycket allvarlig för gravida kvinnor och leda till intrauterin fosterdöd eller neonatal infektion med svåra konsekvenser. Andra exempel på komplicerade infektioner är då långvariga odiagnostiserade och obehandlade symtom från centrala nervsystemet orsakar permanenta skador. Däremot är syfilis en mycket enkel infektion att behandla för personer som direkt testar sig när de får symtom, till exempel av ett genitalt sår (primärsyfilis) eller ett nytillkommet hudutslag (sekundärsyfilis). Det är lika enkelt att bota helt hos symtomfria personer (tidig latent syfilis). Infektioner med kortare duration än 1 år behandlas med injektion av långverkande penicillin vid ett tillfälle, alternativt doxycyklin 200 mg dagligen i 14 dagar. Neurosyfilis som uppträder parallellt med primär- eller sekundärstadiet av syfilis behandlas enligt svenska och internationella riktlinjer inledningsvis med intravenöst penicillin under 10–14 dagar, följt av veckovisa injektioner långverkande penicillin [17]. Under åren 2016–2023 har vi på Venhälsan behandlat eller assisterat i uppföljningen av totalt 21 patienter med neurosyfilis. Av dessa hade enstaka kunnat vara aktuella för doxy-PEP, men majoriteten hade inte testat sig på flera år före insjuknandet eller aldrig testat sig tidigare. Enligt vår erfarenhet är det en minoritet av våra patienter som har komplicerad syfilis och behöver annat än standardbehandling.

Om doxy-PEP började förskrivas från Venhälsan skulle möjligen det totala antalet syfilisdiagnoser minska bland våra patienter, men i princip alla dessa vore infektioner som ändå skulle ha behandlats mycket tidigt, utan långvariga konsekvenser. Det fåtal som diagnostiseras med komplicerad syfilis skulle inte dra nytta av interventionen eftersom dessa inte är personer som testar sig regelbundet. En praktisk svårighet som redan noterats på Venhälsan och nämns i litteraturen [4] är svårtolkad syfilisserologi till följd av egenbehandling med doxycyklin. En ytterligare praktisk utmaning vi noterat är avvikande klinisk presentation hos patient med gonorré­uretrit på grund av partiell effekt av doxycyklin taget några dagar tidigare.

Oavsett hur framtida rekommendationer kommer att se ut behöver vi i Sverige vara medvetna om att doxycyklin är billigt och lättillgängligt, till exempel via utländs­ka nätapotek, och kan köpas utan recept under utlandssemestrar. På mottagningar som dia­gnostiserar STI behöver vi vara lyhörda och i anamnesen efterfråga intermittent antibiotikaanvändning.

Det är fullt förståeligt att våra patienter inte vill drabbas av »en släng av syfilis« eller klamydia. Med tanke på att vi i Sverige ändå diagnostiserar och botar dessa infektioner snabbt och kostnadsfritt för patienten kan man fråga sig om det verkligen är värt att ge upp principen om rationell användning av antibiotika. 

Om doxycyklin skulle förskrivas profylaktiskt vid STI-mottagningar vore det svårare att till exempel i primärvården argumentera mot profylax mot andra slags infektioner, och kanske även mot egenbehandling av luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner och hudinfektioner. Hellre än att bidra till en utveckling med minskad kontroll över antibiotika och ökad antimikrobiell resistens förordar vi fortsätta ansträngningar med att göra testning för STI än mer lättillgänglig med snabba svar, och därefter behandling för alla som behöver det. 

Sammanfattningsvis kan doxy-PEP säkerligen ha effekt mot flera bakteriella STI, men innan detta kan rekommenderas i Sverige behövs mer kunskap om vad intermittent antibiotikaanvändning innebär för mikrobiomet och utveckling av resistensmutationer, såväl hos de bakterier man vill förhindra som hos andra bakterier. Doxy-PEP skulle ha mycket begränsad effekt mot de allvarligaste infektionerna.