Konsumtion av alkoholhaltiga drycker är djupt rotad i den svenska kulturen, och för många är alkohol en självklar ingrediens både till vardags, helg och fest. Samtidigt är intag av alkohol inte ofarligt eller fritt från hälsoproblem. Alkoholöverkonsumtion är också en vanlig orsak till våld, kriminalitet och olycksfall, vilket, tillsammans med hälsoproblemen, får stora konsekvenser för sjukvården och samhället i stort [1]. 

De akuta alkoholeffekterna beror främst på intagets storlek (dosen) och framför allt på  etanolkoncentrationen i blodet (promillehalten), medan orsaken till de kroniska effekterna är mer komplex och kopplad till långvarig överexponering, men också till näringsbrist och inflammatoriska faktorer [2-4]. Promillehalten i blodet och alkoholens skadeverkningar påverkas dessutom av flera demografiska faktorer, såsom kön, ålder, kroppsvikt och hereditet (enzymaktivitet).

Nya riktlinjer för riskbruk

Som en del i Socialstyrelsens »Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor« ändrades nyligen gränsvärdet för vad som anses vara ett riskbruk av alkohol [5]. Det rekommenderade gränsvärdet är numera lika för alla, oavsett kön och kroppsvikt, och definieras som intag av 10 »standardglas« eller mer per vecka, eller 4 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle (»intensivkonsumtion«) 1 gång i månaden eller oftare. Definitionen av ett standardglas skiljer sig åt mellan olika länder, från 8–20 gram etanol, men i Sverige används 12 gram, vilket ungefär motsvarar innehållet i 50 cl folköl (3,5 volymprocent), 33 cl starköl (5 volymprocent), 12 cl lättvin (13 volymprocent) eller 4 cl starksprit (40 volymprocent) (Tabell 1). I syfte att bryta ohälsosamma alkoholvanor innehåller riktlinjerna även en rekommendation till hälso- och sjukvården att erbjuda rådgivande samtal och stöd till vuxna som har ett riskbruk, inför operation på grund av den ökade komplikationsrisken [6] samt till unga under 18 år och gravida som dricker alkohol men som bör avstå helt. 

Socialstyrelsens nya stramare riktlinjer för riskbruk, som beräknas beröra en stor andel av landets alkoholkonsumenter [7], möttes av en våg av kritik med anklagelser om moralism och förlöjliganden i både traditionella och sociala medier. Misstanken finns förstås att de som ryckte ut allra mest högljutt till alkoholens försvar hade insett att de själva omfattades av det nya lägre gränsvärdet. Även hälso- och sjukvården hade dock betänkligheter, eftersom de nya rekommendationerna befarades leda till för stor arbetsbelastning. Det vetenskapliga underlaget bakom beslutet att sänka gränsen för riskbruk har också ifrågasatts [8]. 

Den samstämmiga vetenskapliga uppfattningen är dock att överkonsumtion av alkohol orsakar många negativa hälsoeffekter [9] och även att en helt riskfri konsumtionsnivå är svår att precisera [10]. Den svagt skyddande effekt som måttlig alkoholkonsumtion möjligen kan ha mot hjärt–kärlsjukdom och typ 2-diabetes uppvägs flera gånger om av summan av negativa effekter [11]. Överkonsumtion av alkohol är dessutom en vanlig orsak till olycksfall, akuta förgiftningar, lever­skador, olika former av cancer, psykiska problem inklusive beroende och för tidig död [12, 13]. 

Individuella variationer i promillehalt

Socialstyrelsen understryker att risken för alkoholrelaterade hälsoproblem varierar beroende på ett flertal faktorer, varför vårdpersonalen behöver göra individuella bedömningar [5]. Trots det baseras det rekommenderade gränsvärdet för riskbruk på en fast alkoholmängd – antalet standardglas per vecka eller per konsumtionstillfälle – och är lika för alla. Alkohol­omsättningen i kroppen och promillehalten i blodet och hjärnan, och i förlängningen risken för skadeverkningar, påverkas dock av flera demografiska och biologiska faktorer. Den totala etanolexponeringen (arean under koncentration–tid-kurvan) beror på intagets storlek (dosen) och etanolens eliminationshastighet. 

Efter absorptionen från mag–tarmkanalen transporteras etanolen först med blodet via portvenen till levern och därefter till hjärtat och lungorna, innan den distribueras i kroppens olika vätskor och vävnader. Av den etanol som absorberas till blodet bryts huvuddelen (ungefär 95 procent) ned genom oxidering i framför allt levern via enzymet alkoholdehydrogenas (ADH) till acetaldehyd och vidare via aldehyd­dehydrogenas till ättiksyra. På grund av ett lågt KM-värde (Michaelis–Mentens konstant) (ca 0,05–0,10 promille) mättas ADH redan efter måttlig alkoholkonsumtion (ca 0,1–0,2 promille i blodet), och därmed är nedbrytningshastigheten konstant och sker enligt 0:e ordningens kinetik. Slutprodukterna av etanolförbränningen är koldi­oxid och vatten. Resterande del av etanolen (~5 procent) elimineras oförändrad i utandningsluft, vilket utnyttjas för nykterhetskontroll genom ett alkohol­utandningsprov, samt i urin och svett.

Vikt- och könsskillnader i alkoholeffekter

En faktor med stor inverkan på promillehalten är kroppsvikten och kroppsmasseindex (BMI), som har betydelse för den vätskevolym i kroppen som etanolen kan fördelas i (distributionsvolymen) [14]. Följaktligen kan en stor och tung person dricka mycket mer alkohol än den som är liten och lätt men ändå få samma promille­halt i blodet (Tabell 2). 

Det föreligger även könsskillnader i upptaget av och känsligheten för alkohol. Trots det, och till skillnad från tidigare riktlinjer, rekommenderar Socialstyrelsen numera ett och samma gränsvärde för riskbruk för både kvinnor och män. Förutom att kvinnor i allmänhet är lättare, och därmed har mindre distributionsvolym för etanol, innehåller kvinnors kroppar mindre vatten (ungefär 50 procent av kroppsvikten jämfört med männens ungefär 60 procent). Det innebär att kvinnor vid samma alkoholintag per kg kroppsvikt i genomsnitt får en högre promillehalt i blodet än män. Etanolens distributionsvolym minskar något med åldern, särskilt hos män på grund av en gradvis högre andel kroppsfett.

Kvinnor har dessutom lägre aktivitet av enzymet ADH i mag–tarmkanalen, vilket innebär lägre förstapassagemetabolism av etanol [15]. Följaktligen är kvinnor generellt något känsligare än män för alkoholens skadeverkningar.

Alkoholintag med och utan föda

En annan faktor som har stor inverkan på alkoholupptaget och promillehalten i blodet är om intaget sker på fastande mage eller tillsammans med föda [16]. Med föda, och speciellt fettrik sådan [17], absorberas etanolen långsammare, varvid en större andel hinner oxideras via förstapassage­metabolism i magslemhinna och lever. En konsekvens av detta är att promillehalten och den totala etanolexponeringen blir betydligt lägre, ibland endast hälften så hög.

En omvänd effekt ses hos personer som har genomgått obesitaskirurgi, till exempel gastrisk bypass [18]. Efter ingreppet passerar föda och dryck direkt till tolvfinger­tarmen, där alkoholupptaget sker betydligt fortare, vilket leder till hög­re promillehalt i blodet, snarlik den som ses vid intravenös etanoladministration. Tillsammans med den minskade kroppsvikten och lägre distributionsvolymen för etanol efter obesitaskirurgi innebär detta högre känslighet för alkoholens akuta och långsiktiga effekter, vilket patienterna måste informeras om [19].

Individuella skillnader i alkoholomsättning

Det föreligger även individuella skillnader i etanolens omsättningshastighet i kroppen, som huvudsakligen sker via ADH i levern. Hos de flesta sjunker etanolhalten i blodet med 0,15–0,20 promille i timmen, men på grund av genetiska skillnader i enzymaktivitet kan eliminationen skilja upp till 3–4 gånger [15]. Andra faktorer som nämnts i sammanhanget men som inte har någon märkbar inverkan vare sig på absorptionen, fördelningen eller eliminationen av etanol, och därmed inte heller på promillehalten i blodet, är dryckesslaget (öl, vin eller starksprit), tid på dygnet, muskelarbete, hyperventilation, ökat vätske­intag/diures eller bastubad (svettning).

Sammanfattning

Sammanfattningsvis talar kunskapsläget för att gränsvärdet vid riskbedömning av alkoholkonsumtion bör individanpassas. Förutom etanolintagets storlek påverkas promillehalten och skaderisken av flera demografiska och biologiska faktorer, men trots det baseras Socialstyrelsens nya rekommendationer om riskbruk enbart på antalet standardglas per vecka eller per tillfälle och är lika för alla. Med utgångspunkt från det aktuella kunskapsläget borde gränsvärdet för riskbruk individanpassas, åtminstone efter kön och kroppsvikt, och rekommenderat veckointag bör skilja minst 2–3 standardglas mellan män och kvinnor. Internationella riktlinjer anger en ännu större könsskillnad, och gränsvärdet för ett riskfyllt veckobruk för kvinnor är endast ungefär hälften jämfört med mäns [20, 21]. 

Individuella skillnader i blodetanolkoncentrationen vid samma dryckesmönster kan i sin tur vara en bidragande orsak till varierande testresultat för alkoholmarkörer, vilka ofta utnyttjas inom hälso- och sjukvården för att identifiera ett aktuellt riskbruk [22]. Ett exempel är etanolmetaboliten fosfatidyletanol (PEth), där provresultaten uppvisar stor individuell spridning trots ett likartat alkoholintag [23].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.