Tidigare i år stängdes dygnet­runtverksamheten på akutmottagningen vid Lidköpings sjukhus. Samtidigt kommer rapporter om utredningar av akutverksamheterna i Sollefteå, Arvika, Köping och Ljungby. Region Örebro talar om »omfördelning av uppdraget« beträffande Lindesbergs sjukhus. När nu regionernas ekonomi blir alltmer ansträngd väcks diskussioner om akutsjukhusens framtid också på andra håll i landet. Inför en möjlig ny våg av nedläggningar kan det vara nyttigt att blicka tillbaka på det sista dryga halvseklets 39 nedläggningar av svenska akutsjukhus. Hur har nedläggningarna utvecklats över tid, och hur ser deras dramaturgi ut?

I en skrift från Kungliga Medicinalstyrelsen om medicinalväsendet i Sverige finns en förteckning över akutsjukhus 1961 med en rad uppgifter om de 98 akutsjukhus som då fanns i landet [1]. Med den förteckningen som utgångspunkt finns möjlighet att jämföra med en förteckning 2018 av akutsjukhus i en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys [2], kompletterad med senare uppgifter från dagspress och fackpress, främst Läkartidningen. I en sammanställning i Svensk Medicinhistorisk Tidskrift [3] beskrivs hur uppgifterna hämtats in och analyserats, och där finns detaljerade uppgifter om de nedlagda akutsjukhusen; dessa uppgifter har här komprimerats samt kompletterats med information från senare år. 

I lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan finns en definition av akutsjukhus, dock utan uppgift om öppettider. I denna artikel har därför en enkel pragmatisk definition av akutsjukhus använts: »Dygnetruntöppen akutmottagning samt möjlighet att akut lägga in patienter på vårdavdelning.« Preciseringar, avgränsningar och mer detaljerade resultat återfinns i Asplund 2022 [3]. 

Sedan 1961 har 39 akutsjukhus lagts ned, flest i Västra Götaland (8) och Stockholm (5) (Figur 1). Fyra akutsjukhus har tillkommit (Lycksele, Motala, Nacka och Skene, varav de båda sistnämnda nu hunnit läggas ned). Kvar finns 57 akutsjukhus. Enligt en inventering av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2018 saknades då tillgång till akutkirurgi dygnet runt vid 18 procent av akutsjukhusen [2].

Nedläggningarna har kommit i två vågor. Den första kulminerade 1970–74, den andra, mer långdragna, kulminerade 1995–2004 (Figur 2). Innan Lidköping lades ner i år hade inget akutsjukhus stängts sedan 2010.  

I landstingsprotokoll och lokalpress kan man utläsa att den första vågen i början av 1970-talet genomgående handlade om personalbrist; främst var det läkare vid de små akutsjukhusen man hade svårt att rekrytera och behålla. Med läkarbristen följde oro för vårdens kvalitet. 

Skälen för nedläggning kom så småningom att svänga: problemen med landstingens ekonomi stod i centrum. Den försämrade landstingsekonomin drabbade redan på 1960- och 70-talen de fattigaste landstingen (till exempel Jämtland, där två av tre akutsjukhus stängdes), men på 1990-talet hade ekonomin blivit det helt dominerande skälet till nedläggningar av akutsjukhus över hela landet, avspeglat i den andra stora nedläggningsvågen (Figur 2). 

Sjukhusets ålder tycks inte ha spelat någon större roll för besluten om nedläggning. Bland de nedlagda sjukhusen fanns fem från 1700-talet, inklusive landets äldsta (Serafimerlasarettet). Att sjukhuset var relativt nytt skyddade inte heller mot nedläggning: sex sjukhus överlevde mindre än 50 år sedan de öppnat som akutsjukhus. 

I och med nedläggningen blev avståndet till närmaste akutsjukhus 100 km eller mer för invånarna i fyra av de orter där akutsjukhuset varit beläget, längst när Svegs lasarett lades ned (187 km, för vissa kommuninvånare betydligt längre) [3]. I Torsby, Lycksele, Sollefteå, Gällivare och Kiruna har avståndet till närmaste alternativa sjukhus varit ett avgörande argument för att behålla akutsjukhuset.   

Föga överraskande var kommunstorleken en stark riskmarkör för nedläggning. År 1961 fanns akutsjukhus i 47 kommuner med mindre än 15 000 invånare: i 26 av dessa kommuner har akutsjukhuset lagts ned. I flera av de resterande 21 akutsjukhusen i mindre städer (till exempel Arvika, Sollefteå och Lindesberg) har utredningar genomförts, och offentlig debatt pågår om sjukhusens framtid.    

I många mindre kommuner har akutsjukhuset varit en viktig arbetsgivare – för kvinnor den dominerande arbetsgivaren – och man har fruktat att nedläggningen skulle leda till ökad arbetslöshet och utflyttning. När befolkningsutvecklingen i kommunen de tio åren före nedläggning jämfördes med de tio åren efter saknades tydliga knickar i kurvorna efter nedläggningen [3]. Däremot hade de flesta av dessa kommuner en negativ befolkningsutveckling under åren före sjukhusnedläggningen. Att akutsjukhuset stängts förefaller ha kommit som en bekräftelse på ortens tidigare bekymmersamma utveckling. Gemensamt för dessa kommuner är ändå att befolkningsantalet stagnerat under en tid då befolkningen i övriga Sverige ökat. Ett förbehåll: Bakom oförändrat totalt invånarantal kan dölja sig annan påverkan på lokalsamhället, som åldersförskjutningar, ökande arbetslöshet och lägre inkomster.

De vanligaste argumenten som i dag används för och emot koncentration av akutsjukvården till färre sjukhus redovisas i Tabell 1. Medan den första vågen av nedläggningar av akutsjukhus på 1970-talet framför allt drevs av problem med kompetensförsörjning och vårdkvalitet och den andra vågen 1995–2004 hade ekonomiska drivkrafter, har de båda typerna av argument kombinerats i dagens debatt om de små akutsjukhusens vara eller inte. 

Efter att under några decennier ha legat i träda har beredskapsfrågor återuppstått som argument för att behålla vissa av de nedläggningshotade sjukhusen [4]. Försvarsberedningen ansåg i sin stora rapport i december 2023 att det enskilt viktigaste för hälso- och sjukvården vid höjd beredskap och krig var förmåga att uthålligt öka antalet vårdplatser, särskilt för akutkirurgi och intensivvård [5]. Mindre akutsjukhus kan knappast bidra med avancerad traumavård, men, menar de som försvarar de mindre akutsjukhusen, de kan bidra till totalförsvaret genom att ge vård för andra akutpatienter och därigenom frigöra vårdplatser på de större sjukhusen. 

Läsning av landstingsprotokoll och uppgifter i medierna visar att en nedläggning av akutsjukhus följer ett och samma, närmast stereotypiska mönster [3]:

  • En utredning tillsätts. Säkrast är att anlita en extern konsult som levererar det som uppdragsgivaren tänkt sig. Utredningen föreslår nedläggning av akutverksamheten eller delar av den.
  • BB läggs ned. Finns BB vid sjukhuset, är förlossningsverksamheten det första som läggs ned. Där behöver man inte tillgripa ekonomiska argument, det räcker med att fokusera på personalbrist och vårdkvalitet. Föga överraskande börjar de stora folkliga protesterna i detta steg – lokalbefolkningen inser vart det hela är på väg. 
  • Protesterna växer. Det arrangeras protestmöten, man skriver protestlistor och debattartiklar och arrangerar demonstrationer som ofta mobiliserar stora delar av den vuxna befolkningen. Regionerna uppvaktas. Motståndet organiseras, aktionsgrupper bildas, sjukhusockupationer kan dra i gång. I mycket handlar protesterna om avstånd: geografiskt avstånd, socialt avstånd och politiskt avstånd [6]. 
  • Sjukvårdspartier bildas. När nedläggning av akutsjukhus hotar bildas ofta lokalt förankrade sjukhuspartier med väljare som är besvikna på »sina« partier. Eftersom inga akutsjukhus lades ner under åren 2011–2023 har många sjukvårdspartier tynat bort. Efter valet 2022 finns de dock representerade i sju regionfullmäktige (Västernorrland, Sörmland, Jönköping, Norrbotten, Dalarna, Gävleborg och Värmland).   
  • Akuten stängs, hybridmodeller skapas. Ett beslut fattas om att stänga akutmottagningen för dygnetruntverksamhet. Här följer en fas när man prövar olika hybridmodeller med begränsad öppettid, olika varianter av närakut, överföring till akutvård på entreprenad, etcetera. Få av dessa hybrider blir bestående.

Det är något särskilt med nedläggning av akutsjukhus. Över partigränserna sluter lokalbefolkningen upp till stöd för sitt sjukhus. Forskare har beskrivit hur känslan av tillhörighet och trygghet bryts sönder när ett samhälle drabbas av stora nedläggningar [7]. Gäller det akutsjukhus på mindre orter berörs medborgarna ofta alldeles särskilt socialt och emotionellt – sjukhuset har stått för trygghet och gemenskap, många har en nära anhörig som vårdats eller de har själva vårdats där, och de känner personligen åtminstone några i sjukhuspersonalen. 

Akutsjukhusen har dessutom ett fysiskt symbolvärde: sjukhusbyggnaden har rest sig över staden som ett monument för den trygghet som funnits i Välfärdssverige. Nedläggningen uppfattas som ett svek från en samhällssektor man haft så stor tillit till och blir en bekräftelse på att man hamnat utanför den trygghet som närheten till akutsjukhuset inneburit. Nedläggningen blir också till något av en slutlig bekräftelse på lokalsamhällets tillbakagång eller stagnation i jämförelse med större orter. 

Det förlopp som slutar i nedläggning av ett akutsjukhus är ofta smärtsamt. Ekonomi, vårdkvalitet, hälso- och sjukvårdens utveckling, kompetensförsörjning, lokal- och regionalpolitik, samhällsutveckling och befolkningens tillit till vården vävs samman i en komplex process. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.