Transparensen brister vid ansökningar om sen abort

Jag har varit ledamot av Socialstyrelsens rättsliga råd i 25 år och avslutar nu det uppdraget. Det är nu drygt 50 år sedan Sverige fick en ny abortlag. Då jag ser tillbaka noterar jag att det finns skäl att belysa Social­styrelsens tillämpning av abortlagen.

I Sverige är det enligt abortlagen [1] en kvinnas rättighet att utan uppgivande av skäl få en abort genomförd fram till utgången av 18:e graviditetsveckan. Efter 18:e veckan kan abort beviljas om det föreligger synnerliga skäl för abort och om fostret inte kan anses vara livsdugligt. Socialstyrelsens rättsliga råd har till uppgift att ta emot ansökningar om abort efter graviditetsvecka 18 och bedöma om synnerliga skäl föreligger och om fostret inte kan anses vara livsdugligt.

Till kvinnans ansökan om abort bifogas ett läkarutlåtande om graviditetens längd, eventuella ultraljudsfynd och ­relevant medicinsk information om sökanden. I läkarutlåtandet ska också framgå om fostret är livsdugligt. Till ansökan ska bifogas en psykosocial utredning, ofta kallad kuratorsutredning, där det ska framgå vilka skäl kvinnan har för ansökan och att hennes önskan om abort är tveklös. Ansökan med läkarutlåtandet och den psykosociala utredningen skickas till Socialstyrelsens rättsliga råd. 

Rättsliga rådets abortnämnd sammanträder varje vecka, och ordförande vid mötet är en lagfaren domare. Ärendena föredras av den föredragande läkaren, en psykiater. Övriga ledamöter är en gynekolog, en kurator, en representant för ­Socialstyrelsen och en representant för allmänheten. Alla ledamöter är utsedda av regeringen. Ordförandeskapet på mötena roterar mellan tre domare. Uppgiften som föredragande läkare alternerar mellan fyra psykiatrer, medan fyra gynekologer, tre kuratorer, fyra representanter för Social­styrelsen och elva representanter för allmänheten turas om att delta i mötena. Ledamöterna får ärendena skickade till sig på efter­middagen dagen före sammanträdet, vilket innebär att ledamöterna, inklusive ordföranden och föredragande, har kort tid på sig att sätta sig in i dem. Besluten bygger uteslutande på läkarutlåtandet och kuratorsutredningen, vars kvalitet således är mycket betydelsefull för vilket beslut som fattas.

Båda kriterierna, synnerliga skäl och livsduglighet, har varit föremål för regelbunden belysning och prövning i rådet. Rådet har haft årliga konferenser med samtliga tjugotalet ledamöter i abortnämnden för att diskutera och pröva dessa bedömningar. Ofta har inbjudna experter fått belysa gränsdragningar för exempelvis livsduglighet. 

Livsduglighet

Med livsduglighet menas att fostret skulle överleva om det framföddes vid tiden för aborten. I blanketten ska läkaren kryssa i en ruta med texten »fostret kan inte anses vara livsdugligt utanför livmodern« om hen bedömer att fostret inte är livsdugligt. 

När jag för 25 år sedan började i Rättsliga rådet beviljades aborter fram till och med vecka 24. Gränsen har sedan successivt sänkts i och med ständigt förbättrade möjligheter att rädda extremt för tidigt födda barn. En sänkning till vecka 22 infördes i och med WHO:s ändrade tillämpning av begreppet »barn« till att betyda en individ född efter graviditetsvecka 22. Definitionen av barn som någon som fötts, levande eller dödfödd, efter vecka 22 fastslogs också genom ändring av folkbok­föringslagen 2008.

En offentlig debatt uppstod efter rapporter i pressen om en barnläkare som genomfört livsuppehållande åtgärder på ett aborterat foster som framfötts med livstecken efter vecka 22 [2]. Det fanns barnläkare som hävdade att den som föds efter vecka 22 är en medborgare med samma rättigheter som alla andra, vilket omfattar rätt till vård enligt sjukvårdslagen. Vissa barnläkare sa sig också ha räddat barn som fötts i vecka 22 till fortsatt liv. Det är dock oklart till vilken livskvalitet dessa barn räddats. Abortlagen gör ingen skillnad mellan liv och ett värdigt liv i hälsa. 

Synnerliga skäl 

Fosterskada. Förutom att fostret inte ska anses vara livsdugligt ska kvinnan i ansökan anföra synnerliga skäl för att abort ska kunna beviljas efter vecka 18. Det kan röra sig om att fostret har ett allvarligt genetiskt tillstånd eller missbildning av hjärnan, hjärtat eller andra organ. Det kan också handla om graviditetskomplikationer som hotar fostrets hälsa. De allra flesta ansökningar på grund av fosterskador anses ha synnerliga skäl och beviljas såvida fostret inte är att anse som livsdugligt. 

Psykosociala skäl. En mängd olika omständigheter i kvinnans livssituation kan anföras som synnerliga skäl.

Sökanden kan ha en svår social situation med missbruk, misshandel eller social isolering. Hon kan vara mycket ung eller förhållandevis gammal, lida av egen kroppslig eller psykisk sjukdom eller anföra andra förhållanden som försvårar för henne att föda och fostra ett barn. 

Avslag av ansökningar

År 2022 fick jag av Social­styrelsen i uppdrag att göra en sammanställning över sena aborter under 2021. Jag gick då igenom samtliga ansökningar under 2021 för att se om något väsentligt förändrats sedan föregående utredning 6 år tidigare. Resultaten jämfördes med Socialstyrelsens offentliga ­statistik över ansökningar om abort efter 18:e graviditetsveckan (Tabell 1). 

Jag såg att inte mycket förändrats med åren. De sökandes genomsnitts­ålder hade stigit lite, vilket kan förklaras av att barnafödandet också stigit med moderns ålder. Andelen ansökningar med foster­skador hade ökat ytterst marginellt, vilket förklaras av förbättrad diagnostik av missbildningar. De skäl som anförts hade inte heller förändrats under åren. I bedömningen av ansökningar som beviljats av psykosociala skäl gjorde Rättsliga rådet i allmänhet en sammanvägning av flera olika skäl som tillsammans ansågs nå upp till kriteriet »synnerliga skäl«. Det har genom åren utvecklats en samstämmig praxis i tillämpningen som traderats inom Rättsliga rådet vid sammanträden och de återkommande konferenserna. 

Av Socialstyrelsens offentliga statistik och av min utredning framgår att det mellan 2019 och 2020 skedde närapå en fördubbling av andelen avslag på ansökningar med psykosociala skäl. Motsvarande ökning av avslag på ansökningar av and­ra skäl kunde inte ses. Andelen avslag av psyko­sociala skäl har hållit sig på den hög­re nivån under de efterföljande åren. 

Av min genomgång av samtliga ansökningar under 2021 kunde jag inte utläsa någon tydlig förklaring till den ökande ­andelen avslag. 

En hypotetisk förklaring till förändringen är att Rättsliga rådet ändrade mötes­ordning från fysiska möten på Socialstyrelsen till telefonsammanträden. 2020 var det år då covidpandemin bröt ut, och förändringen var en följd av behovet att begränsa fysiska kontakter och resor. Ungefär samtidigt utsågs flera nya ledamöter i Rättsliga rådet. Efter pandemin har den gamla ordningen med fysiska­möten inte återinförts. Det innebär att ledamöterna, förutom ordförande och föredragande, aldrig träffas. Den muntliga överföringen av erfarenhet och överväganden har därför praktiskt taget upphört, liksom diskussionen vid sammanträdena. Den nuvarande ordningen med endast ordförande och föredragande fysiskt närvarande på mötena har lett till en minskning av övriga ledamöters inflytande och deltagande i beslutsprocessen. Den samordnande och reflekterande funktion som konferenserna tidigare hade har de ­senaste åren uteblivit, eftersom inga möten sammankallats under 2023 och 2024. 

Olika organisationer har framfört kritik mot bristen på transparens i Rättsliga rådets arbete [2]. Jag anser att kritiken är berättigad. Med hänvisning till sekretess förs inga protokoll på mötena. Skälen för avslag eller bifall till ansökan redovisas inte. Varken kvinnan som fått avslag ­eller den kurator som hjälpt henne med ­ansökan får veta skälet till att ansökan inte ­beviljades. Det ger en brist på förutsägbarhet och möjlighet att bedöma om Rättsliga rådets beslut fattas på ett rättsenligt och konsekvent sätt. Rättsliga rådets beslut kan inte överklagas, men kvinnan kan göra en ny ansökan. Den nya ansökan prövas då påföljande vecka, av samma instans som redan avslagit hennes ansökan, förhoppningsvis (men inte garanterat) med en annan sammansättning av ordförande och ledamöter. Brådskande fall kan avgöras genom tvåmannabeslut av ordförande och föredragande.

I dag finns endast informellt spridd kunskap på kvinnoklinikerna om vad som räknas som synnerliga skäl. Det medför en osäkerhet när rådgivande kurator behöver ge rimliga råd om sannolikheten att en kvinna ska beviljas tillstånd till abort. Gissningar avseende vad som ska kunna leda till bifall kan innebära att en kvinna avråds från att ansöka även om hennes skäl vid prövning skulle bedömas som synnerliga. Motsatsen, det vill säga att det föreligger en felaktig förhoppning om abort, är inte heller bra.

Det går möjligen att se förändringar och trender genom Social­styrelsens sta­tistik, som sammanställs året ­efter det aktuella året. En kontinuerlig och tydligare redovisning av ärendenas utfall, med beaktande av alla uppgifters känslighet, borde dock vara möjlig så att eventuella förändringar i Rättsliga rådets praxis framgår.

Sammanfattningsvis har vi en bra och rättvis abortlag som tjänar medborgarna väl. Kvinnans rätt att själv fatta avgörande beslut om sitt reproduktiva liv är garanterad. 

Dock är tillämpningen behäftad med vissa problem. Rättssäkerheten och transparensen skulle bli bättre om Socialstyrelsens rättsliga råd tydligare redogjorde för hur anförda synnerliga skäl bedöms. En genomlysning av Rättsliga rådets arbetsformer skulle vara av värde.