Rysslands aggression mot Ukraina inleddes redan våren 2014 med annektering av Krim, och den fullskaliga invasionen inleddes 24 februari 2022, ett krig som ännu pågår. Som en konsekvens av kriget har 3,7 miljoner människor försatts på flykt i Ukraina, och 6 miljoner är på flykt i Europa. Ukrainas president uppgav den 8 december 2024 att 43 000 ukrainska soldater mist livet och 370 000 skadats sedan invasionen 2022, och över 10 000 civila har dödats. 

Neurotrauma i krigssituationer delas in i penetrerande (till exempel skott- eller splitterskador) och icke-penetrerande (till exempel tryckvågor), med olika konsekvenser för neuropatofysiologin [1]. När ett främmade föremål penetrerar kraniet, och oftast även duran och hjärnparenkymet, uppstår en penetrerande traumatisk hjärnskada (pen­etrating traumatic brain injury, pTBI). Beroende föremålets art, hastighet och rörelseenergi uppstår varierande grad av hjärnskador med blödningar, ischemi och hjärnsvullnad. Valet av kirurgisk strategi avgörs av patientens kliniska tillstånd, den radiologiska bilden samt, i ett krigssituation, närheten till adekvat neurokirurgisk intervention. Det som skiljer kriget i Ukraina från andra krigssituationer är närheten till utvecklad vård, inklusive neurokirurgi, och efterföljande rehabilitering. Kriget har ställt höga krav på den redan förut ansträngda vårdorganisationen i Ukraina [2]. 

Krigets konsekvenser sträcker sig långt utanför Ukrainas gränser, och patienter har flyttats från sjukhus i krigsområdet till svenska vårdenheter. Erfarenheten av penetrerande neurotrauma i krigssituationer är begränsad i Norden, men en ökande incidens av skottskador och andra penetrerande skador på huvud och nacke har noterats [3]. 

I översikten från Sirko och medförfattare i detta nummer av Läkartidningen beskrivs erfarenheterna från ett frontnära och modernt sjukhus, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clin­ical Hospital (MDRCH),  som är ett av de största medicinska centrumen nära kriget i Ukraina, beläget cirka 100 km från fronten. Det huserar 1 600 sängplatser (jämförbart med exempelvis Sahlgrens­ka universitetssjukhuset i Göteborg), 25 operationssalar, 122 intensivvårdsplatser och 2 interventionssalar ämnade för endovaskulära åtgärder. Dessutom har ett rehabiliteringscentrum för militära och civila skadade varit i bruk sedan mars 2024. Varje månad behandlas fler än 1 000 patienter vid MDRCH. Kriget har lett till kir­urgiskt omhändertagande av ett mycket stort antal skadade med pTBI, varav majoriteten (84 procent) utgörs av penetrerande splitterskador och skador på andra organsy­stem ses hos ca 50 procent. I översikten härstammar en del av de presenterade resultaten från krigets första fas, det vill säga mellan 2014 och 2017. Trots en i europeisk kontext hög andel sprängdåd i Sverige ses få patienter med splitterskador inom svensk neurokirurgi. Vi i Sverige kan dock dra ett flertal lärdomar från de neurokir­urgiska kollegornas erfarenheter av omhändertagandet av denna patientgrupp. 

Generellt har patienter efter traumatisk hjärnskada en ökad risk för infektioner. Flera faktorer bidrar till detta, såsom hospitalisering, kirurgiska interventioner och immunsuppression inducerad av den traumatiska hjärnskadan. Dessutom drabbas patienter med traumatiska hjärnskador ofta av systemiska infektioner, exempelvis luftvägsinfektion, urinvägsinfektion eller postoperativa infektioner [4]. Skada på främre skallbasen och bihålorna är mycket vanliga vid pTBI, och dessa skador utgör en utmaning även för svensk sjukvård beroende på risken för likvorläck­age, frontala hjärnskador och utveckling av intrakraniella abscesser. Likvorläckage efter pTBI är associerat med ökad infektionsrisk; i en studie från Irakkriget drabbades 12 av 33 patienter med likvorläckage av infektiös komplikation [5]. I detta nummer av Läkartidningen redovisar Sirko et al att infektionskomplikationer minskar med omedelbar kirurgi på både hjärna och bihålor, och användning av perikraniella lambåer sänker drastiskt frekvensen av likvorläckage. Här redovisas också vikten av att till varje pris undvika intrakraniella infektioner, då dödligheten var 50 procent och sannolikheten för ett bra utfall minskade påtagligt. Intrakraniella infektioner var den näst vanligaste dödsorsaken, och riskfaktorer var bland annat likvorläck­age, intraventrikulär blödning och kvarvarande benfragment. Initial empirisk behandling med bredspektrum­antibiotika rekommenderas därför, följd av riktad antibiotikabehandling efter odlingssvar och resistensmönster. 

Traumatiskt intrakraniellt aneurysm är den vanligaste kärlskadan efter pTBI: både »äkta«, det vill säga att samtliga av kärl­väggens lager är involverade, och vanligare »falska« (pseudoaneurysm, där två av kärlväggens lager är involverade) aneurysm förekommer. Även om risken för vaskulära skador såsom pseudo­aneurysm och arteriovenösa fistlar är väl känd efter pTBI beskriver Sirko et al strategin att direkt efter DT hjärna utföra en digital subtraktionsangiografi. Därefter åtgärdas först endovaskulärt åtkomliga vaskulära skador, och i nästa steg utförs en mer omfattande intrakraniell kirurgi, vilket rapporteras förbättra säkerheten. Skador på venösa intrakraniella sinus är en annan fruktad komplikation vid pTBI. I artikeln beskrivs författarnas erfarenhet av ligering (avstängning) av det skadade kärlet, som dock kan medföra risk för svår stas om kollateralflödet är begränsat. Författarna beskriver också goda erfarenheter av reparation (graftning) vid sinusskador, vilken kräver stor neurokirurgisk erfarenhet. 

Posttraumatisk epilepsi (PTE) ses vid upp till 25 procent av medelsvåra till svåra traumatiska hjärnskador, och frekvensen ökar med skadans svårighetsgrad [6]. PTE är en fruktad och tidigare mycket vanlig komplikation till pTBI. Kramper efter traumatiska hjärnskador kan uppträda tidigt, inom första veckan efter skadan, eller långt senare. Av alla varianter av traumatiska hjärnskador ger pTBI den högsta risken för att utveckla PTE, och upp till 10 procent debuterar 10 år eller mer efter skadan. Data från mer än 1 000 patienter i Vietnam head injury study, de flesta med pTBI och undersökta 30–35 år efter skadetillfället, visar att nästan hälften drabbats av sen PTE. Av dessa hade 80 procent långvarig, ofta kronisk, antiepileptisk behandling [7]. Sirko et al beskriver att förekomsten av PTE är tydligt lägre (även om procenttal inte anges) med den beskrivna strategin för kirurgi och efterföljande neurointensivvård. 

Profylax med antiepileptika rekommenderas i många riktlinjer, då det kan minska risken för tidig PTE som kan vara associerad med ökad morbiditet. Biverkningar av antiepileptika är vanliga och kan bli allvarliga, och profylax minskar inte risken för sen PTE. På grund av den höga risken för PTE vid pTBI är dock kortvarig profylax (≤7 dagar) rimlig. Sirko et al anger inte om profylax med anti­epileptika använts och i så fall hur länge.

Den kirurgiska strategin i tidigare närtida konflikter, exempelvis i Irak och Afghanistan, baserades på de långa tiderna och avstånden till avancerad sjukvård. Därför användes ofta dekompressiv krani­ektomi i kombination med minimal hjärndebridering, och goda resultat uppnåddes. Det är numera allmänt accepterat inom neuro­kirurgin att alltför omfattande debridering med kraftfullt avlägsnande av ben- och metallfragment i hjärnvävnad ska undvikas där användning av mikroskop kan underlätta. Det är värt att betona att kirurgi vid pTBI‚ utöver vana att använda mikroskop‚ kräver kunskap och erfarenhet av att hantera en svullen och »ilsken« hjärna, komplicerade fraktursy­stem och uppkomna blödningar.  

Det kanske viktigaste budskapet i Sirko et als artikel är att terapeutisk nihilism bör undvikas, något som annars lätt kan uppstå i en svensk sjukvård som präglas av vårdplatsbrist. Förloppet genom hjärnan av kulfragment eller splitter ger pro­gnostisk information, och en bana genom zona fatalis eller förekomst av så kallat »tram-track«-tecken är tydligt negativa prediktorer. Det är dock viktigt att notera att även patienter med bihemisfäriska skador och GCS (Glasgow coma scale)-poäng ≥5 eller RLS (Reaction level scale)-poäng ≤6 kan få ett acceptabelt utfall med tidig kirurgi och neurointensivvård. Nämnas bör att »endast« 40 procent var medvetslösa vid ankomst (GCS ≤8, RLS >3), och prognosen för de svårast skadade som inkommer djupt medvetslösa redovisades inte. 

Sammanfattningsvis visar sammanställningen att tillgång till snabb kirurgi, företrädesvis med mikroskop, neurointensivvård och rehabilitering kan ge ett relativt gott (till och med förvånande gott) utfall hos patienter med penetrerande intrakraniella skador, med låg förekomst av infektionskomplikationer och posttraumatisk epilepsi.

Läs även:
Översikt Neurokirurgisk behandling av stridsrelaterade hjärnskador

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.