Nya riktlinjer för behandling av förmaksflimmer presenterades vid den europeiska kardiologikongressen i september 2024 [1]. Riktlinjerna markerar ett skifte mot att betrakta förmaksflimmer som en komplex multifaktoriell sjukdom som kräver en helhetssyn, snarare än att enbart fokusera på hjärtrytmrubbningen. De nya riktlinjerna delas in i fyra delar, där den tidigare akronymen ABC har ersatts av AF-CARE, där C står för behandling av samsjuklighet och riskfaktorer, A för förebyggande av stroke, R för rytm- och frekvensreglering och E för kontinuerlig utvärdering. Denna artikel sammanfattar riktlinjerna med fokus på de viktigaste nyheterna.

Behandling av samsjuklighet 

En stor andel av ­patienter med förmaksflimmer har samsjukligheter [2], vilket ökar risken för sjukdoms­progression och försämrar behandlingsresultaten. Behandling av samsjuklighet och riskfaktorer är en central del av de nya riktlinjerna. Sam­sjukligheter innefattar hypertoni, hjärtsvikt, obstruktivt sömnapnésyndrom, obesitas och diabetes, medan riskfaktorer omfattar fysisk inaktivitet och alkohol­överkonsumtion. Behandling av alla dessa, förutom sömnapnésyndrom, har nu högsta rekommendationsgrad. 

SGLT2-hämmare rekommenderas till alla patienter med förmaksflimmer och hjärtsvikt, oavsett ejektionsfraktion. Viktnedgång på minst 10 procent rekommenderas för överviktiga patienter för att minska flimmerbördan och lindra symtom. Blodtrycksmål för patienter med förmaksflimmer är <130/80 mm Hg. Alko­holintaget bör begränsas till högst 3 standardglas per vecka för att minska risken för flimmer­recidiv.

Förebyggande av stroke 

Antikoagulantia rekommenderas fortsatt till alla patienter med förmaksflimmer och ökad strokerisk.

CHA2DS2-VA har ersatt CHA2DS2-VASc som riskskattningsskala för stroke. Kvinnligt kön (Sc) har tagits bort eftersom det är en åldersberoende modifierare av risk snarare än en oberoende riskfaktor. Antikoagulantia rekommenderas vid CHA2DS2-VA ≥2 poäng eller högre och bör övervägas vid 1 poäng.

HAS-BLED, en skattningsskala för blödningsrisk, ska inte användas för att avgöra insättning av antikoagulantia. För att minska blödningsrisken rekommenderas behandling av modifierbara riskfaktorer och tätare uppföljning vid förekomst av icke-modifierbara riskfaktorer. De nya riktlinjerna rekommenderar följande åtgärder för att minimera risken för blödning: 

  • Minskning av alkoholkonsumtion.
  • Adekvat behandling av hypertoni. 
  • Begränsad användning av trombocythämmande och antiinflammatoriska läkemedel.
  • Optimering av antikoagulantiadosering och regelbunden granskning av läkeme­d­els­interaktioner.

Rytm- och frekvensreglering 

Frekvensreglering rekommenderas som initial terapi, antingen i kombination med rytmreglering eller som ensam strategi för att kontrollera frekvens och minska symtom. En vilofrekvens på ≤110/min anses fortsatt acceptabel vid frekvensreglering.

Rytmreglering är en viktig del av ­behandlingen och kan minska risken för sjukhusinläggningar och hjärtsvikt samt öka överlevnaden hos patienter med hjärtsvikt med sänkt ejektionsfraktion.

Kateterablation har nu fått högsta rekommendationsgrad (IA) som förstahandsalternativ för rytmreglering vid paroxysmalt förmaksflimmer. Hos patienter med takykardiinducerad hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion har kateterablation en klass IB-rekommendation. Tidsgränsen för konvertering utan föregående antikoagulantiabehandling har sänkts till 24 timmar för att minska risken för stroke.

Utvärdering 

Förmaksflimmer är en multifaktoriell sjukdom som kräver regelbunden uppföljning, dynamisk värdering av samsjuklighet och riskfaktorer samt en multidisciplinär strategi. Uppföljning rekommenderas inom 6 månader efter diagnos och därefter minst årligen. Större vikt läggs vid patientens delaktighet i behandlingen.

Sammanfattning

De nya riktlinjerna betonar vikten av en holistisk syn på patienter med förmaksflimmer, med fokus på att behandla riskfaktorer och samsjukligheter, förebygga stroke med oral antikoagulation och lindra symtom genom individanpassad frekvens- och rytmreglering. Viktiga nyheter inkluderar bland annat införandet av CHA2DS2-VA som riskskattningsskala, ökad användning av SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt och högre prioritet för kateterablation vid paroxys­malt förmaksflimmer.

Emma Svennberg är medförfattare till ESC:s riktlinjer för förmaksflimmer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Emma Svennberg har fått föreläsningsarvode (institutionellt) från Abbott, Astra Zeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson och Merck Sharp & Dohme. Anna Björkenheim har erhållit föreläsningsarvode från Abbott och Bayer.