Historiskt har sjukvårdens uppdrag varit att lindra symtom och bota sjukdom. På 1960-­talet etablerades det preventiva ­paradigmet när studier visade att behandling av kraftigt förhöjt diastoliskt blodtryck (115–129 mm Hg) har en imponerande effekt – enbart 6 patienter behövde behandlas i 1 år för att undvika en allvarlig hjärt–kärlhändelse [1]. »Prevention är den bästa medicinen« är en tilltalande princip, som inger hopp om förbättrad folkhälsa och minskat framtida vårdbehov. Men en analys i BMJ konstaterar motsatsen: de senaste decenniernas expansion av preventiv vård slukar enorma resurser till relativt liten nytta, minskar tillgången till högvärdevård för människor som är sjuka och är en starkt bidragande orsak till primärvårdskrisen [2].

Problemet är att gränsvärden för preventiv vård successivt har sänkts och nu inkluderar en majoritet av den allmänna befolkningen [3]. Appliceras exempelvis europeiska riktlinjer för hjärt–kärlprevention i Norge anses mer än 80 procent av befolkningen ha så hög kardio­vaskulär risk att de behöver sjukvård [4].

Skulle vi följa dessa riktlinjer skulle ingen som verkligen är sjuk få vård. Primärprevention för lågriskpopulationer kräver enorma sjukvårdsresurser, och vårdpersonalen som skulle ­behövas finns inte [5]. Allmänläkare i USA skulle behöva arbeta 27 timmar per dygn, var­av 14 timmar med prevention, för att följa alla riktlinjer [6]. Det skulle krävas fler allmänläkare än vad som finns enbart för att följa europeiska hypertoniriktlinjer [4], och för att följa riktlinjerna om levnadsvanor skulle alla läkare och sjuksköterskor i Storbritannien behöva sluta med all annan vård och enbart ge levnadsvaneråd [7].

Om medicinsk prevention för lågriskpopulationer ska spara resurser måste den alltså leda till en enormt minskad sjuklighet. Tyvärr är effekten av primärprevention, i bästa fall, liten i absoluta tal. Sannolikheten för ­faktisk nytta av de flesta primärpreventiva insatser är mindre än 1 procent – över 100 patienter behöver behandlas för att 1 ska tjäna på det [8, 9]. Ett sänkt gränsvärde för hypertonidiagnos och behandlingsmål från 140 till 130 mm Hg har fått genomslag i riktlinjer [10]. Det är tveksamt om detta överhuvudtaget har en positiv effekt [11, 12], men även enligt de allra mest optimistiska ­beräkningarna behöver 169 personer med systoliskt blodtryck 130–139 mm Hg behandlas i 1 år för att förebygga en hjärt–kärlhändelse [13]. Detta är långt ifrån den imponerande ­effekten på kraftigt förhöjda diastoliska blodtryck som initierade preventionsparadigmet [1].

Det är extremt viktigt att förbättra folkhälsan, men samhällsinsatser har betydligt större potential än individriktad prevention till den breda massan i sjukvårdens regi. Lungcancerscreening beräknas exempelvis förhindra 12 000 dödsfall i lungcancer i USA per år [14]. Samhälls­insatser för att minska rökning beräknas förebygga 160 000 dödsfall [15], det vill säga räddar 10 gånger fler liv, samtidigt som de kräver mindre resurser. Råd från vårdpersonal till patienter om att sluta röka eller minska sitt alkoholintag kan förstås ha stor betydelse i det individuella mötet, men har i studier visat en generellt liten effekt i absoluta tal [16, 17]. I stället beror nästan all minskad rökning de ­senaste 25 åren på samhällsinterventioner som prisökningar på cigaretter [18]. På liknande sätt har ökade lägstapriser på alkohol i observationella studier följts av en betydande minskning av dödsfall och sjukhusinläggningar orsakade av alkohol [19].

Visionen att sjukvården ska förbättra folkhälsan och minska framtida vård­behov genom mer individinriktad prevention till lågriskpopulationer är byggd på skakig vetenskaplig grund, bortser från undanträngningseffekter och gör vården ineffektiv och ojämlik. Om vi fortsätter i samma riktning riskeras en primärvårdskollaps. En mer hållbar strategi vore att primärvården återgår till sitt kärnuppdrag: att lindra symtom, behandla sjukdom och arbeta förebyggande för dem med högst risk. Primärprevention för den breda massan bör överlämnas till samhället, där den har störst chans att lyckas [2].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.