En multisjuk man med ischemisk hjärtsjukdom och diabetes med komplikationer har befunnits även ha en ilsken esofagit. Bland många läkemedel använde han också acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg. Man satte in kontinuerlig behandling med protonpumpshämmare, och acetylsalicylsyra 75 mg byttes mot klopidogrel (Plavix) 75 mg.
I Fass-texten anges att risken för gastrointestinala händelser är signifikant lägre med klopidogrel än med ASA. Frågeställaren förmodar att det påståendet baseras på CAPRIE-studien, där man jämförde med en ASA-dos på 325 mg, dvs avsevärt högre än den dos som används för de flesta tillstånd där ASA används profylaktiskt. Finns andra studier än CAPRIE där jämförelser gjorts mellan ASA och klopidogrel?


I CAPRIE-studien [1] ingick 19 185 patienter som nyligen genomgått ischemisk stroke eller hjärtinfarkt och patienter med symtomgivande perifer arteriell sjukdom. Patienterna randomiserades till behandling med klopidogrel 75 mg respektive acetylsalicylsyra (ASA) 325 mg, och man följde patienterna i 1–3 år. Man noterade gastrointestinal blödning hos 1,99 procent av dem som behandlades med klopidogrel och hos 2,66 procent av dem som fick ASA (p = < 0,05). Motsvarande värden för det som bedömdes som allvarlig gastrointestinal blödning var 0,52 procent för klopidogrel och 0,72 procent för ASA (p = < 0,05). Epigastralgier rapporterades hos 0,97 procent respektive 1,22 procent. Man drar slutsatsen att klopidogrel är, åtminstone, lika säkert som ASA. Man har dock föreslagit att den relativt höga dosen ASA i denna undersökning skulle kunna förklara den högre blödningsfrekvensen i ASA-gruppen, eftersom gastrointestinala biverkningar är korrelerade till dosen ASA [2]. ASA ned till 10 mg/dag har visats reducera prostaglandinerna i ventrikelmukosan till omkring 40 procent [3]. För att studera makroskopiska förändringar i magsäcken vid behandling med klopidogrel i jämförelse med ASA randomiserades 36 försökspersoner till behandling med klopidogrel 75 mg/dag eller ASA 325 mg/dag i åtta dagar [4]. Man gjorde gastroskopi före och efter behandlingen och klassificerade mukosaförändringar enligt en erosionsskala. Man fann förändringar hos 12 av 18 patienter i ASA-gruppen jämfört med 2 av 18 i klopidogrelgruppen. Också i denna undersökning har man använt en förhållandevis hög dos ASA.För att belysa säkerheten av klopidogrel med avseende på gastrointestinal blödning rekryterades 70 patienter med tidigare anamnes på ulkus (ASA-inducerat och icke ASA-inducerat) eller dyspepsi hos vilka indikation för behandling med klopidogrel förelåg [5]. Samtliga patienter behandlades med klopidogrel och följdes i genomsnitt i ett år. Av dem som tidigare haft gastrointestinal blödning utvecklade 22 procent gastrointestinal blödning under studietiden, medan ingen av dem som inte tidigare hade haft någon sådan fick någon blödning (p=0,007). Man drar slutsatsen att vid behandling med klopidogrel är risken för gastrointestinal blödning stor hos dem som tidigare haft sådan. Man bör dock notera att patientmaterialet är litet. I en enkelblind randomiserad undersökning av 129 patienter med ASA-inducerat ulkus behandlades alla med omeprazol 20 mg [6]. En grupp av dessa fick fortsätta med ASA (80–160 mg/dag), medan en annan grupp fick klopidogrel (75 mg/dag) istället under studietiden på åtta veckor. Ingen av patienterna i någon av grupperna fick gastrointestinal blödning. Vid gastroskopi efter åtta veckor hade såret inte läkt ut för en patient i vardera gruppen. Tre av patienterna i klopidogrelgruppen och två av patienterna i ASA-gruppen hade kvarstående gastritbesvär.I en multicentrisk prospektiv observationsstudie ingick 247 patienter med indikation för behandling med lågdos ASA eller annan NSAID [7]. Alla hade nyligen haft magblödning och därför fått behandling med omeprazol 20 mg. Medeluppföljningstiden var 15 månader. Frekvensen övre gastrointestinal blödning efter påbörjande av behandlingen var 1/100 patientår. Denna risk är av samma storleksordning som icke-högriskpatienter som behandlas med lågdos-ASA utan omeprazol, men högre än för patienter utan behandling med lågdos-ASA. Någon motsvarande undersökning med H2-blockerare i stället för omeprazol har vi inte funnit.Sammanfattningsvis finns en signifikant absolut riskökning för gastrointestinal blödning och allvarlig gastrointestinal blödning vid behandling med ASA 325 mg/dag jämfört med klopidogrel 75 mg/dag enligt CAPRIE-studien. Risken att få gastrointestinal blödning av klopidogrel är hög om man tidigare haft gastrointestinal blödning. Vid behandling av högriskpatienter med omeprazol reduceras risken för gastrointestinal blödning och andra gastrointestinala biverkningar för både klopidogrel och ASA. Vi har inte funnit någon undersökning som stöder påståendet att gastrointestinala blödningar förekommer mer frekvent med låga doser av ASA (75–160 mg) än med klopidogrel. Högriskpatienter för gastrointestinal blödning, som behandlas med klopidogrel eller ASA, bör även behandlas med protonpumpshämmare.