Tiaziddiuretika, som är det rekommenderade förstahandsvalet vid behandling av hypertoni [1], ökar utsöndringen av natrium i njurarna. Vid behandling av högt blodtryck leder detta till en övergående minskning av blodvolymen och natriumhalten i olika celler, inklusive blodkärlens glatta muskelceller. Den minskade natriumhalten i kärlväggens celler förklarar sannolikt det sänkta kärlmotståndet och kärlens minskade retbarhet. Den blodtryckssänkande effekten av tiazidliknande diuretika företer en flack dos–responskurva, vilket leder till att huvuddelen av den blodtryckssänkande effekten uppnås redan med låg dos. Höjning av dosen medför ökad risk för biverkningar utan uttalad blodtryckssänkning, varför läkemedel med annan verkningsmekanism läggs till om inte behandlingsmålen uppnås med tiaziddiuretika i låg dos. Elektrolytrubbningar sammanhänger med den farmakologiska effekten.

Urinsyraansamling kan orsakas av de flesta diuretika, och beror dels på ökad återabsorption av urinsyra i proximala tubuli som en konsekvens av hypovolemi, dels på att diuretika konkurrerar med urinsyra om utsöndringsmekanismerna. Urinsyraansamling är en dosberoende biverkan av diuretika. Endast 3–5 procent av patienterna i de äldre kliniska prövningarna utvecklade klinisk gikt [2], och risken kan förväntas vara lägre med modern dosering.
Beträffande den minskade glukostoleransen tros effekten ha ett linjärt samband med dosen av tiaziddiuretika. Mekanismen är ofullständigt känd, men hypokalemi kan bidra genom att hämma insulinsekretion [2].

Vad gäller blodfetter, så har tiaziddiuretika beskrivits öka LDL-kolesterol, VLDL-kolesterol, totalkolesterol och triglycerider. Effekterna är dosberoende, och vid låg dos diuretika nås en god effekt på blodtrycket utan större lipidpåverkan. I studier med minst ett års duration har inga uttalade lipidförändringar noterats [2].

Tiazider kan påverka sexuell funktion negativt hos vissa patienter. Mekanismen bakom den effekten är okänd. I Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) rapporterade 17,3 procent av de klortalidonbehandlade manliga deltagarna erektil dysfunktion, jämfört med 16,5 procent av männen i placebogruppen [3]. Behandlingen med klortalidon var förenad med signifikant bättre livskvalitet än placebobehandling. TAIM-studien visade att erektila problem vid behandling med klortalidon kunde minskas med viktreduktion [4].
I en metaanalys var både subjektiva och metabola biverkningar av tiaziddiuretika dosberoende, och båda typerna av biverkningar var få vid låg dosering [5]. Den placebojusterade risken för att avbryta behandling på grund av biverkningar vid den lägsta normaldosering som återfunnits i olika farmakopéer var 0,1 procent för tiaziddiuretika och ACE-hämmare, att jämföra med 0,8 procent för betablockerare.

Sammanfattningsvis kan sägas att modern hypertonibehandling med diuretika tycks vara behäftat med färre biverkningar, sannolikt på grund av den låga doseringen. Behandling med lågdosdiuretika är förenat med ökad livskvalitet och låg frekvens behandlingsavbrott.