Warfarin metaboliseras via isoenzymerna CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 och CYP2C19. Proteinbindningsgraden för warfarin är hög [1]. Dessa faktorer gör att risken för interaktioner mellan warfarin och andra läkemedel är omfattande.

Generellt bör kombinationen av NSAID och perorala antikoagulantia undvikas, på grund av att NSAID påverkar trombocytfunktionen och därmed ökar blödningsrisken [1]. Coxiber kan vara ett alternativ till övriga NSAID-preparat, då coxiberna inte påverkar trombocytfunktionen i den utsträckning som
NSAID gör. Man har dock påverkan på prostaglandinsyntesen, vilket kan ha betydelse för bl a slemhinneskyddet i magsäcken [2]. Endast ett fåtal små studier har utvärderat interaktionen mellan coxiber och warfarin [3]. Fynden från dessa studier har varit motstridiga. I studier på friska försökspersoner har man inte funnit någon förändring i protrombintid [2]. Hos framför allt äldre patienter har man funnit ökning i protrombintid och uppkomst av blödning vid intag av celecoxib och warfarin samtidigt [2]. I en studie på 16 patienter fann man en signifikant ökning av INR (International Normalized Ratio) då patienterna intog rofecoxib och celecoxib tillsammans med warfarin [3]. Rekommendationen från denna studie är att INR-värdet bör monitoreras en gång per vecka under åtminstone de tre första veckorna. I Fass anges att allvarliga blödningar har rapporterats hos patienter som samtidigt behandlats med warfarin och coxiber[1]. Läkemedelsverket har utkommit med ett observandum där man rekommenderar att patienter med kardiovaskulära riskfaktorer eller etablerad hjärt–kärlsjukdom inte bör behandlas med coxiber [4].

Dextropropoxifen kan hämma warfarins metabolism och kan därigenom förstärka effekten av warfarin [2]. I Fass anges att kombinationen med dextropropoxifen och warfarin kan kräva dosanpassning [1]. Förstärkt effekt av warfarin har observerats i sju fall, där patienter behandlats med dextropropoxifen och paracetamol [2]. I en dubbelblind studie på 23 patienter som intog antikoagulantia (kumarolderivat, dock ej namngivna) och preparat innehållande endast dextropropoxifen såg man ingen förändring i protrombintid. I Läkemedelverkets biverkningsregister finns ett antal interaktioner rapporterade mellan warfarin och preparat innehållande dextropropoxifen och paracetamol [5].

Det finns flera studier och fallrapporter som ger klart stöd för att paracetamol kan förstärka effekten av warfarin och eventuellt av andra orala antikoagulantia [6, 7]. Enstaka studier visar på frånvaro av interaktion, men de studier som visar på interaktion är dominerande. Mekanismen bakom denna interaktion är fortfarande okänd. Enstaka doser av paracetamol tycks inte påverka effekten av warfarin. Effekten av interaktionen mellan warfarin och paracetamol verkar öka med dosen paracetamol men kan uppträda redan vid doser på 1,5–2,0 gram dagligen i 5–7 dagar. Intensivare monitorering av INR bör ske vid in- och utsättning av underhållsbehandling med paracetamol till patienter med warfarinbehandling.
Vid omfattande sökning efter interaktion mellan warfarin och kodein återfinns ingen information om interaktion mellan dessa. Inte heller vid sökning på morfin och warfarin återfinns någon information om interaktioner. Kodein metaboliseras till viss grad i levern av CYP2D6 och CYP3A [1].

Tramadol är ett centralt verkande analgetikum som har effekt på opioidreceptorer, men även en viss aktivitet på noradrenerg- och serotonerg nervsignalering [1]. Inga kliniska studier har återfunnits vad gäller tramadol och interaktioner med warfarin. Dock finns flera fallrapporter publicerade om ökat INR hos patienter som intagit tramadol och warfarin samtidigt. I en studie från 2004 har man analyserat de fall som rapporterats till Läkemedelsverkets biverkningsregister [8]. Från 1995, då tramadol registrerades, till 2003 hade 17 rapporter inkommit till Läkemedelsverket om interaktion mellan tramadol och warfarin som lett till ett ökat INR. Mekanismen bakom denna interaktion är ej ännu fullständigt kartlagd, men man tror i denna artikel att interaktionen kan ha att göra med patientens CYP2D6 aktivitet. Tramadol bryts ner via CYP2D6 och CYP3A4. De patienter som har nedsatt förmåga att bryta ner tramadol över CYP2D6 får högre plasmakoncentrationer av tramadol, och nedbrytningen sker via CYP3A4 istället. En av warfarins metaboliska vägar går även den över CYP3A4, vilket skulle kunna vara orsaken till interaktion mellan tramadol och warfarin. Hos den europeiska befolkningen är mellan 5 och 10 procent långsamma metaboliserare av CYP2D6 [9]. Vid samtidig användning av tramadol och warfarin bör patienternas INR-värde monitoreras.

Två mindre studier har visat att nabumeton tycks interagera med warfarin i mindre utsträckning än andra NSAID, då nabumeton verkar ha mindre effekt på trombocytaggregation och orsaka färre gastriska erosioner än andra NSAID [2, 10]. Dock har nabumeton hög affinitet till proteiner, vilket teoretiskt kan leda till bortträngning av andra läkemedel, inklusive warfarin, från deras bindningsställe. I Fass anges att Relifex inte interagerar med warfarin, men att man trots detta bör iaktta försiktighet vid kombination av dessa substanser [1]. I studier på friska frivilliga och patienter har man inte sett någon effekt på warfarinbehandlingen med samtidigt intag av nabumeton [2]. En fallrapport finns dock publicerad där en patient fått ett ökat INR-värde. Patienten fick efter några dagars bruk av warfarin och nabumeton en blödning i knäleden. Warfarin sattes ut och patienten förbättrades.

Baserat på den information som finns i dag är det inte helt enkelt att rekommendera smärtbehandling till patienter som står på warfarin. Avseende interaktion framstår kodein som det bästa alternativet. Vid användning av preparat som innehåller både kodein och paracetamol bör dosen hållas så låg som möjligt, med tanke på innehållet av paracetamol.