Prostaglandiner, speciellt prostaglandin E-2 (PGE-2), spelar en viktig roll i benomsättningen och är nödvändiga för en normal bennybildning. De syntetiseras av osteoblaster genom omvandling av arakidonsyra i fosfolipidmembranen. Denna omvandling är beroende av enzymet cyklooxygenas (COX), som finns i två varianter: COX-1, som är det fysiologiskt förekommande enzymet (tex i ventrikelslemhinnan) och COX-2, som induceras vid inflammation.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) verkar genom att hämma både COX-1 och COX-2, vilket teoretiskt skulle kunna medföra en påverkan på benomsättningen. Ett stort antal in vitro-studier och djurexperimentella studier tyder också på att NSAID hämmar bennybildningen efter frakturer genom att just hämma bildningen av PGE-2 [1-4]. Dessa studier visar också en långsammare läkningsprocess, ett ökat antal fall av utebliven läkning (non-union) och en försämrad mekanisk styrka i det utläkta benet hos råttor som givits NSAID (ketorolak, indometacin) i doser om 1–2 mg/kg kroppsvikt. Den negativa effekten verkar dock vara dosberoende. Sammantaget visar de experimentella studierna en klar risk för försämrad benläkning och benkvalitet vid samtidig behandling med NSAID. Data från humanstudier är dock mer sparsamma och baseras endast på retrospektiva studier och observationsstudier. I en retrospektiv studie på 377 patienter med femurfraktur fann man att risken för pseudartros var 11 gånger högre hos patienter som fått NSAID (diklofenak och ibuprofen) (OR=10,74, 95 procents konfidensintervall = 3,55–33,23, P0,0001) [5]. I samma studie noterades också att patienter med utläkta frakturer, som tagit NSAID, hade en längre läkningstid än de patienter som inte tagit NSAID [5]. I en annan retrospektiv studie på 94 patienter med tibiafraktur förlängdes läkningstiden från i genomsnitt 17 veckor till 24 veckor hos patienter med samtidig behandling med NSAID [6]. Det är sedan länge känt att NSAID kan motverka ektopisk benbildning, varför NSAID-preparat ofta använts profylaktiskt vid exempelvis protesplastik. I en observationsstudie på 282 patienter med acetabulumfraktur noterades en ökad förekomst av utebliven läkning hos de patienter som erhållit behandling med indometacin (75 mg/dag) som profylax mot ektopisk benbildning jämfört med de individer som ej fått behandling (26 procent mot 7 procent, P=0,004) [7].

Studier på rena COX-2-hämmare uppvisar skiftande resultat. Även här har man med djurexperimentella studier visat att COX-2-hämmarna är behäftade med en hämmad frakturläkning redan i doser som är ekvivalenta med de terapeutiska doser som används till människa [8, 9]. Vissa studier menar dock att denna effekt är lindrigare för de rena COX-2-hämmarna än för andra NSAID-preparat [10, 11]. I studier på möss, där COX-1- respektive COX-2-generna slagits ut, noterades utebliven läkning av frakturer hos de COX-2-knockade mössen, tydande på att COX-2 är av stor betydelse för en normal läkning av frakturer [8, 12]. Endogent tillfört PGE-2 stimulerade bennybildningen hos dessa möss, vilket tyder på att den inhiberande effekten av COX-2-hämmarna på benbildning är reversibel.
Frakturläkning tycks således vara starkt beroende av en funktionell COX-2-aktivitet. Med detta i beaktande bör man därför sannolikt undvika att ge såväl COX-2-hämmare som övriga NSAID i det akuta skedet efter en fraktur, åtminstone inte för långtidsbehandling eller till patienter med andra riskfaktorer för utebliven frakturläkning, såsom rökning, steroidbehandling eller metabol bensjukdom. Frågan kvarstår dock huruvida kortvarig behandling (enstaka dagar med NSAID eller COX-2-hämmare har någon nämnvärd negativ effekt på frakturläkningen. Det ska också tilläggas att det ännu inte finns några randomiserade prospektiva studier på människa där man undersökt effekten av NSAID eller COX-2-hämmare på benomsättning eller frakturläkning. Mot bakgrund av den ganska övertygande dokumentationen från in vitro-studier och djurförsök kommer sannolikt inte någon sådan studie att kunna genomföras av etiska skäl.