Frågan rör en kvinna i 20-årsåldern med ulcerös kolit sedan barndomen. Hon är initialt stomiopererad, men har sedan några år tillbaka en bäckenreservoar. Hon har också en besvärande nodulocystisk akne som inte svarat tillfredsställande på tetracyklin och man överväger nu att sätta in behandling med isotretinoin.

Frågan om uppkomst eller försämring av befintlig inflammatorisk tarmsjukdom under behandling med isotretinoin har tidigare utretts vid de nationella läkemedelsinformationscentralerna [1-3]. Sammanfattningsvis visar dessa att det finns dokumentation som tyder på en ökad risk för utveckling av inflammatorisk tarmsjukdom efter isotretinoinbehandling och att denna risk även omfattar patienter som tidigare varit helt friska.

I en av dessa utredningar beskrivs en patient med Crohns sjukdom som försämrades i sin sjukdom efter två månaders behandling med isotretinoin [1]. En annan utredning rör en ung kvinna med ulcerös kolit som drastiskt försämrades i sin sjukdom efter drygt två månaders behandling med isotretinoin [2]. I ett annat fall beskrivs en tidigare frisk ung man som cirka 12–15 månader efter avslutad isotretinoinbehandling insjuknade med bukbesvär. Efterföljande utredning visade ulcerös kolit med total kolit [3]. Även i litteraturen i övrigt finns rapporter om uppkomst av inflammatorisk tarmsjukdom hos tidigare friska personer efter behandling med isotretinoin [4, 5]. I en fallrapport beskrivs en 17-årig tidigare frisk pojke som drabbades av rektal blödning efter att ha avslutat fem månaders behandling med isotretinoin [4]. Utredning visade ulcerös kolit, och adekvat behandling insattes. Trots detta tvingades man göra en subtotal kolektomi samt ileostomi. I de flesta av de beskrivna fallen har magsymtomen debuterat under pågående behandling, men i andra fall har de uppkommit lång tid (ibland upp till ett år) efter att behandlingen avslutats [6]. I vissa fall beskrivs även snabbt recidiv av besvären efter återinsättande av isotretinoin [5].

Det finns ett antal litteraturrapporter rörande patienter som försämrats i sin inflammatoriska tarmsjukdom efter att ha behandlats med isotretinoin [7, 8]. Å andra sidan finns också ett flertal fallbeskrivningar där behandling med isotretinoin varit framgångsrik hos patienter med tidigare diagnostiserad inflammatorisk tarmsjukdom och inte gett upphov till reaktivering av magbesvären [8-10].
I det svenska biverkningsregistret finns hittills två fall rapporterade rörande uppkomst av inflammatorisk tarmsjukdom, där samband med behandling med isotretinoin bedömts som möjligt [11]. I WHOs internationella biverkningsregister finns idag 561 fall inrapporterade av inflammatorisk tarmsjukdom i samband med isotretinoinbehandling [12]. Av dessa rapporter utgörs 205 fall av ulcerös kolit, 105 fall av Crohns sjukdom, 210 fall av kolit, 33 fall av ileit samt åtta fall av försämring av ulcerös kolit. Det ska dock påpekas att sambandsbedömningar inte alltid görs i detta register.

I produktresumén för isotretinoin anges att preparatet satts i samband med inflammatorisk tarmsjukdom hos patienter utan tidigare anamnes på mag–
tarmrubbningar och att patienter som upplever buksmärtor, rektal blödning eller svår (hemorragisk) diarré omedelbart ska avbryta behandlingen [13].
Orsaken till sambandet mellan isotretinoin och uppkomst av inflammatorisk tarmsjukdom är inte känd. Föreslagna mekanismer inkluderar inhibition av epiteltillväxt i tarmmukosan, resulterande i ulcerationer och inflammatoriska förändringar i mukosan, samt inhibition av glykoproteinsyntesen och stimulering av T-mördarceller, vilket skulle kunna orsaka epitelskada och en resulterande inflammatorisk respons [4].

Isotretinoin bör ges med försiktighet till patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, på grund av en ökad risk för reaktivering av sjukdomen. Vid administrering bör man informera patienten om att vara uppmärksam på tillkomst av buksmärtor, diarré och rektala blödningar. Vid sådana biverkningar bör preparatet omedelbart sättas ut.