Frågan gäller en kvinna i 40-årsåldern som önskar använda naturläkemedel med fiskleverolja i stället för sin nuvarande behandling med pravastatin (Pravachol) och acetylsalicylsyra (Trombyl). Hon har genomgått njurtransplantation (GFR 72 ml/min) och har även drabbats av stroke för ett antal år sedan. Hon har opererats för cervixcancer och har SLE-diagnos sedan ungdomen. Övriga läkemedel är mykofenolatmofetil (CellCept), losartan (Cozaar), felodipin (Plendil), takrolimus (Prograf) samt prednisolon. Kvinnan är välmående och arbetar.
I observationsstudier från början av 1970-talet noterades att mortaliteten i ischemisk hjärtsjukdom var lägre bland eskimåer än i övriga delar av västvärlden [1]. Orsaken till detta trodde man var deras höga intag av fiskolja. Fiskolja innehåller omega 3-fettsyrorna eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA), som bägge föreslagits ha en lipidsänkande och antitrombotisk effekt [2].

Svar:
Omega 3-fettsyror hämmar syntesen av VLDL (very low density lipoproteins) i levern och därmed bildningen av triglycerider [3, 4]. Denna triglyceridsänkande effekt är dosberoende och relaterad till den initiala triglyceridnivån. En 15–60-procentig reduktion av triglyceridnivåer har setts vid doser överstigande 2 gram dagligen [5, 6]. Enligt Läkemedelsverkets utvärdering från 2003 finns det idag tillräcklig dokumentation för att kunna rekommendera fiskoljor som monoterapi vid behandling av isolerad hypertriglyceridemi samt i kombination med statiner vid behandling av kombinerad hyperlipidemi [5]. Effekterna på LDL(low density lipoproteins)-kolesterol och HDL(high density lipoproteins)-kolesterol är dock oklara. I en rapportsammanställning från 2004, presenterad av amerikanska Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), drar man slutsatsen att behandling med omega 3-fettsyror kan medföra dosberoende sänkningar av triglyceridnivåer på mellan 10 och 33 procent [7]. Man fann dock inga kliniskt relevanta effekter på LDL eller HDL när omega 3-fettsyror använts som monoterapi. Rapporten baseras på de 25 största randomiserade prövningarna (som inkluderat minst 40–60 patienter) av omega 3-fettsyror som publicerats fram till 2003. I två nyligen publicerade Cochrane-utredningar konstaterar man att behandling med omega 3-fettsyror i monoterapi respektive fiskolja medför en signifikant reduktion av triglycerider, men också en signifikant ökning av LDL-nivåerna, medan HDL-nivåerna är opåverkade [8, 9].

Vad gäller den antitrombotiska effekten är dokumentationen svagare. EPA och DHA är strukturellt mycket lika arakidonsyra (AA) och metaboliseras liksom AA via cyklooxygenas och lipoxygenas till leukotriener och prostacykliner som är mindre aktiva än de som bildas av AA. Genom kompetitiv hämning av cykloxygenas kan tillägg av EPA och DHA minska bildningen av tromboxan A2 (TxA2) från AA och därigenom hämma trombocytaggregationen, då TxA2 är en potent stimulerare av trombocytaggregationen [10]. EPA har föreslagits ha en mer potent antitrombotisk effekt än DHA [4].
Flertalet observationsstudier har också visat att patienter med ett högt kostintag av omega 3-fettsyror har en förlängd blödningstid och en minskad trombocytaggregation jämfört med individer med lågt intag av omega 3-fettsyror [4, 5].
Även i kliniska studier rapporteras om förlängd blödningstid och minskad trombocytaggregation efter tillägg av EPA [4, 11, 12]. De dygnsdoser av omega 3-fettsyror som använts i studierna har varierat mellan 1,8 och 11,0 gram [4]. Effekten på trombocytaggregationen har dock varit mindre än vad som ses vid ASA-behandling [13]. Det finns å andra sidan ett flertal studier som inte visat någon påtaglig effekt på blödningstid, trombocytaggregation eller koagulationsfaktorer efter tillägg av EPA eller DHA [14, 15]. I rapportsammanställningen från AHRQ fann man exempelvis inga signifikanta effekter av omega 3-tillskott på koagulationsparametrarna fibrinogen, faktor VII, VIII och vWF (von Willebrands faktor) [7]. Genomgången baseras på de 24 största randomiserade prövningarna (som inkluderat minst 10–15 patienter) av omega 3-fettsyror som publicerats fram till 2003. Man fann heller ingen signifikant effekt på trombocytaggregationen [7]. Denna genomgång baserades på 11 randomiserade prövningar inkluderande minst 10–15 patienter.

I en nyligen publicerad Cochrane-utredning utvärderades nyttan av omega 3-substitution för prevention och behandling av kardiovaskulär sjukdom [8]. Man inkluderade totalt 48 randomiserade, kontrollerade studier (totalt 36913 individer) och 41 kohortanalyser. Sammanvägda data från dessa studier visade dock inte på någon signifikant reduktion av mortaliteten eller enskilda kardiovaskulära händelser (stroke, hjärtinfarkt) hos individer med tillägg av omega 3-fettsyror. Man drar slutsatsen att det fortfarande är oklart huruvida tillägg av omega 3- fettsyror kan påverka den totala mortaliteten, alternativt antalet kardiovaskulära händelser, och att fler blindade och randomiserade studier med längre duration behövs inom området.

Det finns idag stark evidens för att omega 3-fettsyror har en triglyceridsänkande effekt, men effekterna på LDL och HDL är sannolikt obetydliga i klinisk praxis. De har också föreslagits ha en viss antitrombotisk effekt, men resultaten från kliniska studier är inte konklusiva. En nyligen publicerad Cochrane-rapport ger inget stöd för att tillägg av omega-3 fettsyror skulle ha någon större effekt på kardiovaskulär sjukdom eller på prevention av densamma. Sekundärprofylaktisk behandling med statiner och antiaggregantia i form av lågdos acetylsalicylsyra är väl dokumenterat vad gäller hjärt–kärlsjukdom och stroke. Det finns således inte evidens som stöder utsättning av acetylsalicylsyra och statiner.



Foto: IBL
Fiskolja innehåller omega 3-fettsyrorna eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA) som bägge föreslagits ha en lipidsänkande och antitrombotisk effekt.