En kvinna i 30-årsåldern med svår reumatoid artrit har behandlats med tre olika TNF-alfahämmare (infliximab, etanercept och adalimumab) under vardera cirka ett års tid, utöver behandling med metotrexat, NSAID och prednisolon. Hon har nu utvecklat svår yrsel och en MR-bild som vid multipel skleros.
Vad är i dagsläget känt om demyeliniserande nervsjukdomar som en biverkning till TNF-alfahämmare?

Svar: En fråga om adalimumab och demyeliniserande sjukdom har tidigare besvarats i Drugline. Den rörde en kvinna i 50-årsåldern med reumatoid artrit och som utvecklade en misstänkt akut disseminerad encefalomyelit efter tre injektioner av adalimumab. Hon hade även blivit hepatitvaccinerad kort tid före insjuknandet. Slutsatsen var att både adalimumab och vaccinationen kunde vara kopplade till symtomen [1].

De första indikationerna på ett samband mellan TNF-alfahämmare och demyeliniserande sjukdom framkom 1999. I en klinisk prövning på 168 patienter med multipel skleros undersöktes lenercepts eventuella terapeutiska effekt vid denna sjukdom. Behandlade patienter hade dock fler och tidigare skov än placebogruppen [2].
Sedan dess har fall av multipel skleros, myelit och optikusneurit rapporterats som misstänkta biverkningar för alla de tre TNF-alfahämmarna i den aktuella frågan [3-10]. I det svenska biverkningsregistret finns idag fem rapporter om MS-liknande syndrom för etanercept (av totalt 363 rapporterade, möjliga biverkningar), två fall för adalimumab (av totalt 152 rapporter) och ett fall av inflammatorisk CNS-sjukdom för infliximab (av totalt 576 rapporter) [11]. I de flesta av fallen har symtomen gått tillbaka helt eller delvis efter att TNF-alfahämmaren har satts ut [3].

Som en möjlig mekanism bakom denna biverkning har föreslagits en obalans mellan ökad T-cellsaktivering perifert och bristande immunsuppression i det centrala nervsystemet, eftersom TNF-alfahämmarna i låg grad passerar blod–hjärnbarriären. Detta skulle kunna leda till en demaskering eller initiering av en inflammatorisk process i CNS [12].

Antalet fall av demyeliniserande sjukdom i samband med TNF-alfablockad är dock fortfarande litet och kan inte med säkerhet skiljas från bakgrundsfrekvensen i denna patientpopulation med redan förekommande autoimmun sjukdom [13]. Tillverkarna av de tre preparaten manar alla till försiktighet när det gäller patienter med känd demyeliniserande sjukdom. Det förefaller vara klokt att sätta ut TNF-alfahämmaren om tecken på demyelinisering debuterar under pågående behandling, särskilt om den terapeutiska effekten är osäker, som i det aktuella fallet.