Statiner och polyneuropati

Frågan rör en medelålders man med typ 2-diabetes som utvecklade tecken på sensorisk polyneuropati under behandling med atorvastatin (dos och behandlingstid okänt). Parestesierna var lokaliserade till händer och fötter, och symtomen försvann efter utsättning av atorvastatin. Neurologisk undersökning visar en lätt nedsättning av vibrationssinnet, övriga modaliteter är utan anmärkning. Patienten har inga subjektiva besvär. Då patienten är en högriskpatient för kardiovaskulär sjukdom anses lipidsänkande behandling vara nödvändig.


Polyneuropati är en sjukdomsprocess i de perifera nerverna. Denna kan vara ärftlig (tex Charcot–Marie–Tooths sjukdom) eller förvärvad (genom tex läkemedel eller toxiner). Polyneuropatin ses ofta som en känselnedsättning av typen »stocking-glove«, följt av svaghet och förlust av reflexer som påverkar sensoriska eller motoriska fibrer [1].

Diabetes ökar risken för läkemedelsutlöst polyneuropati, liksom alkoholism, vitaminbrist, nedsatt njur- och/eller leverfunktion och långsam acetyleringsförmåga (isoniazid) [2]. Incidensen för polyneuropati som inte är associerad med diabetes eller alkohol har beräknats till 1,5 fall/10000 personår [1]. Perifer polyneuropati, som är av axonal, sensorisk typ, har setts i samband med statinbehandling, vilket även har rapporterats för fibrater [3, 4].
Orsaken till statinassocierad neuropati är inte känd. Flera mekanismer har föreslagits. Statiner hämmar HMG-CoA-reduktas, vilket leder till minskad produktion av ubikinon och kolesterol. Då kolesterol är en viktig del i cellmembranet kan en minskning av kolesterolnivåerna förändra membranfunktionen, vilket i sin tur kan orsaka nedbrytning av myelinskidan eller påverkan på myelinbildningen. Ubikinon är ett viktigt enzym i den mitokondriella andningskedjan, och en minskning kan påverka neuronens energianvändning [1].

I fyra kohortstudier har risken för polyneuropati för personer som behandlats med statiner jämförts med risken för personer som inte behandlats med statiner. Alla studierna baseras på elektroniska sjukvårdsdatabaser. Det fanns en heterogenitet mellan studierna, då en studie hade ett mer extremt resultat än de andra. De summerade oddsration för polyneuropati var 1,8 (95-procentigt konfidensintervall 1,1–3,4, P0,001) [5]. Ingen ökad risk för polyneuropati har dock setts i de stora statinstudierna (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS-TEXCAPS, HPS) [1].
I HPS (Heart Protection Study) randomiserades 20536 patienter i åldrarna 40–80 år med normalt kolesterol och cerebrovaskulär sjukdom eller andra tillstånd som associeras med vaskulär sjukdom till 40 mg simvastatin per dag eller placebo under fem år. Under studiens gång utvecklade 11 statinbehandlade och 8 i placebogruppen polyneuropati. Reslutatet är svårtolkat. Det kan liksom i kohortstudierna tyda på att ett samband finns men även det motsatta [5].

Resultatet av metaanalysen av de fyra kohortstudierna nämnda ovan, applicerat på risken hos placebopatienterna i HPS, visar att incidensen av statininducerad polyneuropati skulle vara 12 per 100000 personår, dvs en mycket sällsynt biverkan [5].
Vid litteratursökning identifierades 17 publicerade fallrapporter med statininducerad polyneuropati. Behandlingens längd varierade från två veckor till sju år. Ett fåtal patienter, framförallt de som hade behandlats länge, hade irreversibla symtom. I de flesta fall försvann dock symtomen efter avslutad behandling. I de fall man återinsatt behandlingen återkom symtomen. I ett fall provade man fyra olika statiner, och patienten utvecklade polyneuropati med alla läkemedlen. Symtomen försvann vid utsättning [1].

I det aktuella fallet bör vidare neurologiska undersökningar genomföras för att se om några tecken på en underliggande polyneuropati kan hittas. När patienten är utredd kan man överväga om behandlingen ska sättas in igen eller inte. Om statinbehandlingen återinsätts bör patienten följas noga avseende såväl objektiva som subjektiva tecken till polyneuropati. Då patienten utvecklade symtom på atorvastatin kan det vara klokt att välja en annan statin i en låg dos. En dos av 20 mg pravastatin eller 10 mg simvastatin ger en 30-procentig minskning i LDL-kolesterol, vilket kan leda till behandlingsmålet på 2,6 mmol/l [6]. En lägre statindos, tex 5 mg simvastatin, i kombination med ezetimib kan också vara ett alternativ, även om den kolesterolsänkande effekten av denna kombination troligtvis är mindre.

Sammanfattningsvis så finns epidemiologiska studier samt fallrapporter som tyder på att det kan finnas en risk för polyneuropati med statinbehandling. Ingen av de stora statinstudierna har dock visat på någon ökad risk för polyneuropati. Den potentiella risken för polyneuropati är dock ingen anledning till att begränsa användningen, då de kardio- och cerebrovaskulära fördelarna med statinbehandling klart uppväger en eventuell liten risk. Beslutet att återinsätta statinbehandling hos en patient som utvecklat en misstänkt statininducerad polyneuropati är beroende av hur stark behandlingsindikationen är och måste därför tas från fall till fall.

Illustration: neuroguiden.se/NHR

Polyneuropati är en sjukdomsprocess i de perifera nerverna. Den ses ofta som en känselnedsättning av typen »stocking-glove«, följt av svaghet och förlust av reflexer som påverkar sensoriska eller motoriska fibrer.