Ventrikelns tjocka mukosa är rikligt försedd med celler som producerar magsaft: parietalceller som bildar saltsyra och intrinsic factor, zymogenceller som producerar pepsinogen samt bägarceller som producerar mukus [1, 2]. Magsaften hjälper till med matsmältningen och är en viktig barriär mot mikroorganismer. Magsaftens pH är normalt 0,8, och det motsvarar en vätejonkoncentration som är tre miljoner gånger större än vätejonkoncentrationen i blod och vävnad. Den del av parietalcellen som tillverkar saltsyra kallas protonpump, och där bildas saltsyra genom aktiv transport av vätejoner ut i maglumen. Protonpumpen regleras av acetylkolin, gastrin, histamin samt prostaglandin E2 och I2.

Protonpumpshämmare är en läkemedelsgrupp som hämmar saltsyraproduktionen genom att verka på parietalcellerna [2-4]. De hämmar H+, K+-ATPas irreversibelt i det sista ledet i produktionen av saltsyra. Hämningen är dosberoende och påverkar såväl basal som stimulerad syrasekretion. Protonpumpshämmare minskar den dagliga produktionen av saltsyra med 80–95 procent, och därmed blir det en minskad aciditet i ventrikeln. Vid pH under 4 har magsyran en kraftigt baktericid effekt och dödar bakterier inom 15 minuter. När pH stiger över 4 minskar magsäckens baktericida effekt. Allt som ökar pH i magen kan alltså leda till bakterietillväxt, även protonpumpshämmare och andra syrahämmande medel [4, 5].
Även gastrointestinala infektioner i sig har setts minska syrasekretionen hos människor, vilket kan försvåra bedömningen [6]. Många bakterier som orsakar gastrointestinala infektioner har också utvecklat en tolerans mot magsyra, vilket gör att de inte är lika känsliga för den sura miljön. Ett exempel är Helicobacter pylori, som producerar urea för att skydda sig mot den sura miljön i magen.

I en placebokontrollerad studie ökade tillväxten av bakterier i duodenum med 56 procent hos patienter som fick 20–40 mg omeprazol om dagen i 4–8 veckor [7]. I placebogruppen var det ingen ökning. I en annan studie av 40 patienter mättes magsyrans pH före och under pantoprazolbehandling [8]. Medelvärdet på magsyrans pH var före behandlingen 1,7 (SD ±0,53) och efter fyra veckors behandling 5,2 (SD ±2,26). Ett flertal mikroorganismer hittades i magsyran efter fyra veckors behandling, främst Staphylococcus aureus, Escherichia coli och Candida albicans. En retrospektiv studie visade att patienter behandlade med protonpumpshämmare eller syrahämmande medel löpte tre gånger så stor risk att utveckla bakteriell diarré som de som fick placebo [6].

Campylobacter jejuni/coli överlever inte i pH 4,0 [9]. Enligt en fall–kontrollstudie av 211 patienter med Campylobacter löpte de patienter som behandlades med omeprazol tio gånger så stor risk att få infektionen som de som fick placebo [10]. Clostridium difficile har i stora epidemiologiska studier visat sig vara 2–3 gånger så vanligt hos patienter som behandlades med protonpumpshämmare [5, 6, 11]. E coli och Shigella överlever inte i pH 2,0, och Salmonella överlever inte i pH 3,0, men kliniska data är begränsade [6].
Närvaron av bakterier i magen har även associerats med en ökad risk för pneumoni. Patienter som får intensivvård med respirator löper större risk att få magsår och får då protonpumpshämmare profylaktiskt. Ett flertal studier har visat att denna läkemedelsinducerade syrasänkning gör patientgruppen mer mottaglig för respiratoriska infektioner. Det föreligger en ökad risk för samhällsförvärvad pneumoni vid behandling med protonpumpshämmare [12-14]. I en fall–kontrollstudie identifierades 7624 patienter med samhällsförvärvad pneumoni, och där sågs en ökad risk (OR 1,5, 95 procents CI 1,3–1,7) efter behandling med protonpumpshämmare [12]. I en prospektiv studie med 186 barn som behandlades med protonpumpshämmare och H2-antagonister, löpte barnen en signifikant större risk (OR: 6,39, 95 procents CI: 1,38–29,70) att drabbas av pneumoni än de barn som inte behandlades med protonpumpshämmare [14].
Det finns ett fåtal studier som har fokuserat på risken för virala infektioner under behandling med protonpumpshämmare [6]. Man har sett att rotavirus inaktiveras snabbt vid pH2, men att de kan leva och dela sig vid pH 4. Hos patienter som behandlas med syrahämmare har man detekterat influensavirus typ B, men den kliniska signifikansen är inte studerad.
Läkemedelsföretagen som tillverkar protonpumpshämmare har också insett den ökade risken för gastrointestinala infektioner, och i deras produktresuméer står följande varningstext: »Syrahämning med protonpumpshämmare eller andra syrahämmande medel ökar antalet bakterier som normalt finns i mag- och tarmkanalen, vilket kan leda till ökad risk för gastrointestinala infektioner såsom Salmonella och Campylobacter« [4].
Sammanfattningsvis ökar protonpumpshämmare magsyrans pH, vilket leder till att dess baktericida effekt minskar. Risken att få gastrointestinala infektioner med Campylobacter, Clostridium difficile och Salmonella ökar, liksom risken för pneumoni.

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska Universitetssjukhuset av med dr Mia von Euler och apotekare Åsa Jansson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu

Många bakterier har utvecklat en tolerans mot magsyra, tex Helicobacter pylori, som producerar urea för att skydda sig. Foto: David Mack/Science Photo Library/IBL Bildbyrå