Nikotinersättningspreparat i kombination med motiverande stöd bör betraktas som förstahandsmedel för rökavvänjning, men om inte det fungerar kan vareniklin bli aktuellt för vissa personer [1, 2]. Det finns några saker som utgör potentiella problem hos den aktuella patienten, och de är ålder, övriga mediciner och bakomliggande psykisk sjukdom.
Inga personer över 75 år deltog i de fas 2- och 3-studier som låg till grund för godkännandet av Champix. Av de totalt 3940 personer som fick vareniklin i studierna var 108 mellan 65 och 75 år. Man har alltså inte studerat rökare i 80-årsåldern [3]. Hög ålder ökar risken för nedsatt njurfunktion, och dosen kan behöva reduceras om njurfunktionen är kraftigt nedsatt [4].
Interaktionsdata är knapphändiga vad gäller vareniklin, men farmakokinetiska interaktioner är osannolika, eftersom preparatet utsöndras oförändrat via njurarna. Interaktioner med de övriga preparat som patienten tar har inte rapporterats, men man kan inte utesluta att effekten av sömnmedlen motverkas, eftersom sömnbesvär är en mycket vanlig biverkan av vareniklin [4]. Patienten får redan fyra CNS-aktiva läkemedel, och tillägg av ett femte ökar sannolikt risken för psykiska biverkningar.

Bakomliggande psykisk sjukdom utgör ett problem i detta fall. Personer som haft depression året före studierna fick inte delta i dem, och inte heller personer med tex tidigare psykos och paniksyndrom. När behandlingen med vareniklin avslutades, fick upp till tre procent av patienterna ökade besvär med irritabilitet, röksug, depression och/ eller insomni, vilket troligen kan minska vid nedtrappning av dosen [4].
I placebokontrollerade fas 2- och 3-studier drabbades 2,8 procent av dem som fick vareniklin i rekommenderad dos i 6–12 veckor av depressiva symtom, jämfört med 1,8 procent av dem som fick placebo. Biverkan i form av oro var dock mindre vanligt bland de vareniklinbehandlade än de placebobehandlade (4,8 procent respektive 6 procent) [5].
Rökstopp i sig kan bland annat orsaka nedstämdhet och sömnbesvär och även förvärra bakomliggande psykisk sjukdom [3, 4]. Sedan vareniklin godkänts har både den europeiska och amerikanska läkemedelsmyndigheten uppmärksammat fall av självmordstankar och självmordshandlingar under eller efter behandling med medlet. I vissa fall uppkom symtomen före rökstoppet och i vissa fall hos personer utan tidigare psykisk sjuklighet. Detta har föranlett en utökad varningstext i produktresumén [6, 7].

I Läkemedelsverkets svenska biverkningsdatabas finns två fall av självmordstankar och ett självmordsförsök, dessutom två fall av depression, i samband med vareniklinbehandling. I ett av fallen av depression framgår att symtomen debuterade före rökstopp [8].
Rapporter om förvärrad bipolär sjukdom och schizofreni vid behandling med vareniklin har också publicerats [9-11].
All medicinsk behandling vid rökavvänjning bör kompletteras med någon form av psykologiskt stöd. Om resurser saknas, kan den kostnadsfria Sluta-Röka-Linjen vara ett alternativ.
Det finns alltså flera faktorer som talar emot att behandla den aktuella patienten med vareniklin, men avgörandet bör grundas på en analys av vinsterna med ett rökstopp i relation till riskerna med behandlingen. I analysen bör man väga in förekomst av tidigare svår psykisk problematik och pågående psykiska symtom, vilket talar emot användning av vareniklin. Vinsten med ett rökstopp i hög ålder får också bedömas, men en förutsättning är att det är möjligt att följa patienten tätt avseende biverkningar.

Sammanfattningsvis bör nikotinersättning prövas i första hand, och oavsett medicinsk behandling bör någon form av psykologiskt stöd erbjudas. Man har inte studerat vareniklin på så gamla patienter, inte heller patienter med depression och antidepressiv behandling. Effekt och säkerhet för just den grupp han tillhör är alltså oklar. Preparatet misstänks ge en förhöjd risk för depressiva symtom och självmordstankar, vilket är olustigt med tanke på patientens depressiva besvär. Det finns också en risk för att sömnbesvären förvärras.
Vi avråder därför från att behandla denna patient med vareniklin, men om man ändå bedömer att vinsterna med ett eventuellt rökstopp överväger riskerna med behandlingen bör patienten följas noggrant avseende biverkningar.



Foto: Johanna Hanno/Scanpix