Twinrix Pediatrics innehåller inaktiverat hepatit A-virus, rekombinant hepatit B-ytantigen och hjälpämnen. Det finns även rent hepatit B-vaccin (Engerix) som innehåller rekombinant hepatit B-ytantigen och hjälpämnen [1, 2].
Erythema multiforme (EM) är ett mukokutant syndrom, sannolikt immunologiskt orsakat. Histologiska undersökningar av hudförändringar talar för att det handlar om en typ IV-reaktion med fördröjd överkänslighet, men den exakta patogenesen är inte fastställd [3]. Det finns ingen konsensus om hur EM ska diagnostiseras och klassificeras. Vissa för­fattare anser att EM, Stevens–John-
sons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN) är en och samma sjukdom, med olika svårighetsgrad [4].

Den samlade evidensen talar dock för att EM tillhör en kategori, då den oftast ses i samband med infektioner och endast i sällsynta fall kan kopplas till läkemedelsbehandling, medan SJS och TEN, som oftare associeras med läkemedelsbehandling, och mer sällsynt till infektioner, tillhör en annan kategori. EM och SJS/TEN skiljer sig också åt när det gäller kliniskt uttryck och karakteristika hos de berörda patienterna [3].

De hudförändringar som vanligen associeras med EM är klassiska måltavle­lesioner med två koncentriska ringar som omger en röd ring i mitten. Dia­gnostiken försvåras av att även atypiska hudförändringar som maculae, papulae, urtikaria och blåsor kan ses vid EM. EM minor (EMm) drabbar oftast enbart huden, och då framför allt handflator och fotsulor. Slemhinneengagemang är sällsynt och drabbar endast ett organ. Vid EM major (EMM) drabbas bålen (<10 procent av kroppsytan) och svåra ulcerationer finns på två eller flera slemhinnor. Vid SJS drabbas också <10 procent av kroppsytan, men hudföränd­ringarna med blåsor och erosioner är mer uttalade än vid EMM. Vid TEN lossnar överhuden (epidermis) på mer än 30 procent av kroppsytan. Hudför­änd­ringarna vid EMm och EMM utvecklas i ett par dagar, och försvinner vanligen inom 2–3 veckor [3]. Cirka 90 procent av EMm-fallen orsakas av infektioner. Herpes simplex-virus och Mycoplasma pneumoniae är vanliga agens, men EMm kan ses även vid hepatit B [6]. Resterande 10 procent av fallen anses vara läkemedelsutlösta [3, 5]. Vid sökning i PubMed hittades inga rapporter om EM i samband med Twinrixvaccination. Vad gäller vaccination med hepatit B-ytantigen (Engerix) hittades fem rapporter om EM [6-11]. I tre av rapporterna förekom ingen reexponering. Slemhinneengagemang förekom hos en av patienterna. En rapport beskriver en 31-årig läkare som fick feber och muskelvärk två dygn efter injektion med hepatit B-ytantigen. Därefter utvecklade han EM, som kvarstod i fyra veckor. Laboratorieproven var utan anmärkning, och samtidig hepatit B-infektion kunde uteslutas [6].En 27-årig sjuksköterska fick EM sju dagar efter första och andra dosen av vaccinet. Att EM kan förekomma tidigt i prodromalfasen av hepatit B-sjukdomen, talar för att det orsakas av hepatit B-ytantigenet och inte av de immunkomplex som förekommer senare i sjukdomsförloppet [7]. Slutligen finns en rapport om ett 30 dagar gammalt barn som tre dagar efter andra dosen med vaccin utvecklade EM i ansikte och på bål, ben och armar. Små erosioner kunde ses i kornea och konjunktiva. Symtomen försvann inom två dygn, och patienten fick en tredje dos vid sex månader utan biverkningar. Tiden till symtomregress är dock atypisk, vilket gör att det är svårt att dra några slutsatser i det aktuella fallet [8]. I det svenska biverkningsregistret finns en rapport (av totalt 305) om EM hos ett tre veckor gammalt barn i samband med vaccination med hepatit B-ytantigen. Inga rapporter om EM finns vad gäller Twinrix [12].I det här aktuella fallet är etiologin till EM oklar. Sannolikheten är stor att det trots allt rör sig om en EM utlöst av patientens luftvägsinfektion [14]. Det går dock inte att utesluta att det finns ett samband mellan vaccinationen och EM. I första hand bör man fundera över hur stark behandlingsindikationen är. För resa till turistort i Thailand räcker det med skydd mot hepatit A, och skydd med immunoglobulin kan därför vara ett alternativ [15]. Vill föräldrarna trots allt fortsätta vaccinera barnet med Twinrix, kan remiss till vaccinationsmottagningen på Sachsska barnsjukhuset vara ett alternativ [16]. Skulle symtomen återkomma efter den andra dosen Twinrix kan utredning med virusserologi, lever- och blodstatus samt hudbiopsi göras [14].