Serotonergt syndrom vid kombination av linezolid (Zyvoxid) och SSRI

På grund av de ökande problemen med resistenta bakterier använder infektionskliniken i ökande omfattning linezolid vid behandling av infektioner. Relativt många inkommande patienter behandlas också med SSRI. Problem uppstår när man vill sätta in linezolid eftersom Fass varnar för serotonergt syndrom.

Linezolid är en reversibel, icke-selektiv hämmare av monoaminoxidas (MAO) som hör till gruppen oxazolidinoner [1]. Det är känt att MAO-hämmare kan orsaka serotonergt syndrom i kombination med SSRI [2]. Linezolid är därför enligt produktresumén kontraindicerat för patienter som behandlas med SSRI.

Serotonerg toxicitet karakteriseras av tre huvudgrupper av symtom: neuromuskulär hyperaktivitet, autonom hyperaktivitet och förändrat mentalt status [3]. Symtom som vanligen särskiljer serotonerg toxicitet från andra tillstånd med vilket det kan förväxlas inkluderar myoklonus och hyperreflexi. Symtomen uppkommer ofta hastigt.
Ett antal fallbeskrivningar av misstänkt serotonergt syndrom vid kombination av linezolid och SSRI, eller kombinerade serotonin- och noradrenalin­återupptagshämmare, har publicerats [4-9].
Enligt en sammanställning av 11 fall uppkom i de flesta fall symtom inom några dagar upp till en vecka efter påbörjad behandling med linezolid [4]. I en av fallbeskrivningarna dog patienten av hjärtstillestånd, men det var inte helt klart huruvida detta orsakats av läkemedelsinteraktionen.
En begränsning är att några av fall­beskrivningarna saknar diskussion om andra samtidigt givna läkemedel, och det är heller inte alltid klart vilka kriterier som använts för att konstatera att det rör sig om serotonergt syndrom.

En genomgång av amerikanska biverkningsrapporter inkluderade totalt 29 fall av serotonintoxicitet vid behandling med linezolid, varav många inkluderade andra läkemedel med serotoninaktivitet. Den vanligaste kombinationen var med SSRI [10]. 3 patienter med kombinationen linezolid och citalopram avled. 9 av dessa fall uppges ha publicerats tidigare, och vissa av fall­beskrivningarna som nämnts ovan ingick med stor sannolikhet i dessa. Det är möjligt att ett av dödsfallen är detsamma som redan beskrivits, då ålder, kön och samtidig läkemedelsbehandling överensstämmer.

I det svenska biverkningsregistret finns ett fall av serotonergt syndrom vid samtidig behandling med linezolid och citalopram [11]. Patienten förbättrades successivt efter utsättning av läkemedlen.
Det finns inga säkra uppgifter om hur vanligt det är att serotonergt syndrom uppkommer vid kombination av linezolid och SSRI.
En retrospektiv studie fann att 2 av 52 patienter som hade behandlats med linezolid och SSRI eller venlafaxin samtidigt under en och samma sjukhusvistelse uppvisat symtom som med stor sannolikhet var serotonergt syndrom [4, 12], medan en enkätundersökning fann att 48 av 207 läkare som behandlat patienter som med kombinationen hade observerat tecken på serotonergt syndrom [13]. Metodologiska brister gör dock resultaten av dessa studier svårvärderade.

Sammanfattningsvis är det känt att MAO-hämmare tillsammans med SSRI kan utlösa serotonergt syndrom, och det finns flera fall av misstänkt serotonergt syndrom vid kombination av linezolid och SSRI, ett fåtal inkluderar dödsfall. Det saknas adekvata data för att bedöma hur vanligt tillståndet är hos individer som exponeras för kombinationen.
Linezolid är enligt produktresumén kontraindicerat för patienter som behandlas med SSRI »såvida inte resurser för noggrann observation av patienten och övervakning av patientens blodtryck finns tillgängliga«.