Leverbiverkningar av pregabalin (Lyrica)

En 60-årig man med känd alkoholöverkonsumtion och nyligen genomgången cerebral mediainfarkt behandlas för ett smärttillstånd som delvis anses vara av neuropatisk art. Patienten har behandlats med paracetamol 4 g/d, som dock sattes ut för 8 dagar sedan. I stället sattes pregabalin (Lyrica) 75 mgx2 in för fyra dagar sedan, med god effekt. Övrig analgetisk behandling innefattar diklofenak 100 mg/d och dextropropoxifen som nyligen dosminskats till 300 mg/d. Behandlingen med dessa läkemedel har pågått en längre tid. Övriga läkemedel är simvastatin 40 mg/d, acetylsalicylsyra 75 mg/d, omeprazol 20 mg/d och Movicol. Patienten har sedan länge ett måttligt patologiskt leverstatus. Dagen innan pregabalinbehandlingen påbörjas noterades ALAT, ALP och GGT strax under ­3 μkat/l (normalvärden <1,2, <1,9 respektive <2,0) och lätt förhöjt ASAT. Nu upptäcks vid rutinprovtagning ett ALAT på 13 och ett ASAT på 7,5 μkat/l (normalvärde <0,76). GGT ligger på 3,4 μkat/l, något högre än tidigare. ALP är oförändrat. Uppgift om bilirubin saknas, men patienten är inte ikterisk och mår bra.Enligt Fass är förhöjda transaminaser en mindre vanlig biverkan av prega­balin (1/100–1/1 000), medan ­ascites och pankreatit beskrivs som sällsynta biverkningar (<1/1 000) [1]. Antalet ­publicerade rapporter om pregabalin­associerade leverbiverkningar är mycket litet. I den europeiska läkemedelsmyndighetens (European Medicines Agency, EMEA) beskrivning av de studier som ligger till grund för registreringen av läkemedlet nämns att drygt 5 000 patienter exponerats för pregabalin i randomiserade studier. Varken lever­påverkan eller leverskada återfinns bland de misstänkta biverkningar som rapporterats hos dessa patienter [2].Via Medline har vi hittat en publi­cerad rapport om leverskada med ­misstänkt koppling till pregabalin [3]. Patienten, en 61-årig man med post­herpetisk smärta, började må illa kort efter att han börjat behandlas med pregabalin 75 mg × 2, vilket föranledde utsättning efter 8 dagar. Trots detta försämrades tillståndet, och fyra dagar efter utsättningen noterades en 35-­faldig ALAT-stegring, en 50-faldig ASAT-stegring och ett kraftigt förhöjt bilirubin. Även INR var förhöjt och ­började sjunka först två veckor efter att läkemedlet satts ut. Alla värden utom bilirubin­värdet hade normaliserats vid ett återbesök 6 veckor senare. I det svenska biverkningsregistret finns tre rapporter om leverpåverkan där ett samband med pregabalin­behandling bedömts som möjligt [4]. En 59-årig man drabbades av illa­mående och kräkningar efter ungefär en månads behandling med pregabalin. ­Leverproven var hos denna patient gravt patologiska (ALAT 38,5, ASAT 35,4, bilirubin 354 μmol/l och ALP 5,3) och normaliserades efter utsättning av ­pregabalin. Hos en 37-årig kvinna debuterade buksmärtor efter tre dagars behandling, och efter en vecka noterades ALAT 3,7 och GT 1,4 (ASAT var normalt). Efter att pregabalin satts ut normalise­rades ­leverproverna inom en vecka. Den sista rapporten gällde en 56-­ årig man som redan efter två doser av ­pre­gabalin upplevde gallstensliknande smärta under höger revbensbåge. ­Besvären tilltog under pågående behandling, och efter fyra dagar sattes pregabalin ut, varefter symtomen klingade av inom 1–2 dagar.Slutligen bör man observera att alkoholmissbruk utgör en kontraindikation för dextropropoxifen, eftersom alkohol kraftigt ökar risken för dextropropoxifenassocierad andningsdepression [1]. Man kan också notera att leverpåverkan är en vanlig biverkan av diklofenak och att detta läkemedel (liksom even­tuellt paracetamol) kan ha bidragit till de patologiska leverproven både före och efter att pregabalin satts in [1].Sammanfattningsvis har transaminasstegringar beskrivits vara en mind­re vanlig (1/100–1/1 000 behand­lade patienter) biverkan av pregabalin. Det finns också enstaka rapporter om allvarliga leverreaktioner med laboratoriemässiga tecken på hepatocellulär skada. Liksom i det aktuella fallet har leverskadorna i dessa rapporter debu­terat kort tid efter att pregabalinbehandlingen påbörjats.