Nystatin har tidigare varit förstahandsmedel, men krämberedningen har slutat tillverkas. De alternativ som frågeställaren är intresserad av är mikonazol (Daktar) och klotrimazol (Canesten).

Lokal behandling med både klotrimazol och mikonazol på andra kroppsdelar än brösten anses säker i samband med ­amning, då endast en liten andel absorberas och mängden i bröstmjölk bedöms som minimal [1, 2]. Vid behandling av bröstvårtor är dock barnets exponering mer beroende av den mängd det kan få i sig direkt från moderns hud än den mängd som återfinns i bröstmjölken. För att minska barnets upptag rekommenderas generellt att krämen appliceras direkt efter amning [3].

Mikonazol är ett antimykotikum av azoltyp med en oral biotillgänglighet på 25–30 procent. Oral mikonazolgel (25 mg upp till 4 gånger dagligen) har jämförts med nystatin för behandling av oral kandidos hos spädbarn. Kräkningar och diarré rapporterades i mikonazolgruppen, men generellt sett var biverkningsfrekvensen inte högre i mikonazolgruppen än i nystatingruppen [4]. I ytterligare en studie som inkluderade både spädbarn och äldre barn gav mi­konazolgel 50 mg 3 gånger dagligen något fler gastrointestinala biverkningar än nystatin [5].
Daktar (och andra tillgängliga mi­konazolkrämer) innehåller 20 mg mikonazol per gram kräm. Om barnet skulle få i sig 0,5 gram kräm (vilket ­sannolikt är största tänkbara mängd) motsvarar det 10 mg mikonazol, vilket är lägre än de doser som givits till spädbarn i ovanstående studier.

Klotrimazol är också ett antimykotikum av azoltyp. Den orala biotillgängligheten anses vara låg, men någon exakt siffra har inte hittats i litteraturen [6]. En studie finns publicerad där klotrimazol 100 mg/kg givits för behandling av oral kandidos hos nyfödda [7]. Barnets maximala dos beräknas till 5 mg, med samma approximering som för mikonazol här ovan.
Det kan vara värt att notera att om antimykotika ges i kombination med ­hydrokortison kan barnets intag teoretiskt motsvara 2 mg hydrokortison [8], vilket hos ett litet barn motsvarar den rekommenderade dosen vid behandling av Mb Addison. Långtidsbehandling med kräm innehållande hydrokortison kan därför inte rekommenderas.

Sammanfattningsvis kan både mikon­azol och klotrimazol användas för behandling av svamp på bröstvårtorna. Mikonazol är sannolikt att föredra då det finns mer kliniska data från behandling av spädbarn. Synlig kvarvarande kräm bör torkas bort före nästa amning, särskilt om även hydrokortison ges. Uppmärksamhet på eventuella biverkningar såsom kräkningar och diarré rekommenderas.