Parestesier är en mindre vanlig biverkan av kombinationen esomeprazol, amoxicillin och klaritromycin (som i Nexium HP) [1]. I den svenska biverkningsdatabasen finns ett rapporterat fall av neuropati, men detta skedde ­under samtidig behandling med metronidazol [2]. I övrigt fann vi ingen in­formation om perifera neurologiska biverkningar [1-3]. Samtidig behandling med digoxin och klaritromycin bör undvikas eftersom digoxinkoncentrationen kan öka markant (cirka 70 procent i flera studier, med stort spann) [3]. Beakta att diazepams (Stesolid) metabolism kan minska och plasmakoncentrationen därför öka, vilket bör föranleda dos­justering [1, 3]. Dessutom kan risken för QT-förlängning öka något vid samtidig behandling med metadon och klaritromycin [3].

Metronidazol (Flagyl) är enligt tillverkaren kontraindicerat vid aktiv neurologisk sjukdom vid de högre doseringar som rekommenderas vid behand­ling av anaeroba infektioner, amöbiasis, giardiasis och Mb Crohn [4], vilket innebär minst 800 mg per dygn. Vid eradikering av Helicobacter pylori ges 400 mg × 2, vilket är dosering i samma storleksordning. Vidare anges att om behandling längre än 14 dagar är nödvändig bör patienten monitoreras med avseende på symtom på neuropati samt att substansen ska användas med försiktighet vid aktiva eller svåra kroniska perifera och centrala sjukdomar i ­nervsystemet, då risk för neurologisk försämring kan föreligga. Inga perifera neurologiska biverkningar är angivna, men vid överdosering nämns neuropati.
I den svenska biverkningsdatabasen återfinns 56 fall av neuropati eller polyneuropati (de flesta efter flera månaders behandling, tidigaste fallen efter en vecka), av totalt 441 fall. Vi finner däremot inga belägg för interaktioner mellan metronidazol och patientens övriga läkemedel [3].

Sammanfattningsvis förefaller valet stå mellan klaritromycin, med risk för di­g­oxininteraktion och kardiell påverkan, och metronidazol, med risk för neurologisk påverkan. Patienten har redan en avancerad polyneuropati, som skulle kunna förvärras. Under förutsättning att den kliniska bilden tillåter det och möjlighet till god monitorering finns, föreslås därför klaritromycin med en samtidig halvering av digoxindosen och EKG-monitorering med avseende på hjärtfrekvens och eventuell QT-förlängning.

Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som ­behandlats vid någon av de regionala ­läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av med dr Mia von Euler och farm mag Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producent­obundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på <http://www.lic.nu>.