NSAID kan öka risken ­ för kardiovaskulära händelser

Frågan ställdes till läkemedelsinformationscentralen, ELINOR, efter att en metaanalys om kardiovaskulär säkerhet vid NSAID-behandling refererats i Läkartidningen [1]. Metaanalysen omfattar totalt 31 randomiserade, kontrollerade studier som undersökt sju olika NSAID. Riskökningen (rate ratio, RR) för hjärtinfarkt jämfört med placebo var signifikant endast för rofecoxib (2,12). Risken för kardiovaskulär död jämfört med placebo var signifikant ökad med diklofenak och etoricoxib (3,98 respektive 4,07). Inget NSAID kunde sägas vara helt riskfritt när det gällde kardiovaskulära händelser, men naproxen var förknippat med minst riskökning.
I en stor retrospektiv kohortstudie studerades om risken för hjärtinfarkt och död var associerad med användning av NSAID [2]. Studien baseras på danska data från det nationella förskrivningsregistret och från patientregistret. Jämfört med personer som inte använt NSAID var risken (hazard-kvot) för död och hjärtinfarkt signifikant ökad för rofecoxib (2,13), celecoxib (2,01) och diklofenak (1,63). Dosberoende riskökning för död och hjärtinfarkt sågs för alla NSAID, förutom naproxen. »Number needed to harm« (NNH) var 1 329 för naproxen, 446 för ibuprofen, 104 för diklofenak samt 24 för rofecoxib och celecoxib.
I en annan retrospektiv kohortstudie på 48 566 patienter som nyligen varit inneliggande på sjukhus för hjärtinfarkt, revaskularisering eller instabil angina undersöktes användningen av NSAID och risken för allvarlig hjärtsjukdom [3]. Jämfört med icke-NSAID-användning sågs en signifikant ökad risk för allvarlig hjärtsjukdom vid <90 dagars behandling för rofecoxib (1,46), ibuprofen (1,67) och diklofenak (1,86). Naproxen hade de lägsta justerade risksiffrorna, och ingen riskökning kunde ses vid dosökning. Jämfört med naproxen ökade risken för allvarlig hjärtsjukdom och död signifikant för ibuprofen och diklofenak (RR 1,25 re­spektive 1,52). I en tredje retrospektiv studie på 107 092 hjärtsviktspatienter studerades NSAID-användningen i förhållande till risken för död, hjärtinfarkt och sjukhusinläggning [4]. Risken var ökad i samband med samtliga coxiber, diklofenak och även med högdos ibuprofen (>1200 mg) och naproxen (>500 mg). Den absoluta riskökningen för död var signifikant för rofecoxib (11,1), cele­c­oxib (7), diklofenak (9), ibuprofen (1,9), men inte för naproxen. NNH för död hos hjärtsviktspatienter var 9 för rofecoxib, 14 för celecoxib, 11 för diklofenak, 53 för ibuprofen samt 51 för naproxen. Risken (hazard-kvot) för hjärtinfarkt var signifikant ökad för samtliga NSAID: rofecoxib (1,30), celecoxib (1,38), ibuprofen (1,33), diklofenak (1,36) och naproxen (1,52).
I en fjärde retrospektiv kohortstudie på 8 852 patienter som överlevt hjärt­infarkt undersöktes om det fanns något samband mellan dos, doseringsfre­kvens och behandlingsduration för olika NSAID och risken för hjärtinfarkt [5]. Den relativa risken ökade vid användning av NSAID (RR 1,35). Generellt var den relativa riskökningen relaterad till behandlingsduration och dos. Riskökningen var störst för rofecoxib (1,46) och för diklofenak (1,67), medan ibuprofen och naproxen inte hade signifikant riskökning.
Sammanfattningsvis har samtliga här redovisade NSAID visats kunna öka risken för kardiovaskulära händelser. Riskökningen är som regel relaterad till dos och behandlingsduration. Naproxen är troligen förknippat med lägst risk, medan risknivån är mer oklar för ibuprofen. Diklofenak och coxiber har ofta associerats med en påtaglig relativ kardiovaskulär riskökning. Den absoluta risken för en annars frisk person att drabbas av hjärt–kärlsjukdom på grund av NSAID är troligtvis liten. Även risken för gastrointestinal blödning bör beaktas.